Как известно из курса общей патологии, «болезнь — это единая для всех нозологических форм схема их развития, т.е. та строгая последовательность ряда этапов, которые проходит любой патологический процесс вне зависимости от характера повреждающего агента, локализации патологоанатомических нарушений, особенностей изменения реактивности организма и многих других условий» (Саркисов Д.С, 1997). При этом каждая нозологическая форма обладает своим собственным сочетанием механизмов развития, стереотипа течения, индивидуальных особенностей и исходов заболевания. Среди многообразия форм проявления болезней принято выделять четыре их типа: реакцию, состояние, развитие и ауто-хтонный процесс, то есть так называемое саморазвитие болезни.
Реакция — это специфический ответ целостного организма на определенный повреждающий агент, т. е. это генетически, эволю-ционно преформированный, «запрограммированный» тип реагирования человека на ту или иную вредность. Примерами реакций являются: лихорадка, воспаление, аффективно-шоковая реакция, делирий.
Состоянием называется крайне медленно протекающий патологический процесс,. сопровождающийся относительно стойкими и длительными нарушениями отдельных функций организма и характеризующийся чередованием периодов декомпенсации и компенсации сохранных его функций. К «состояниям» относятся, например, рубцовый стеноэ пищевода, психопатии, олигофрении.
Развитие (или неаутохтонный процесс) для своего прогрессиро-вания требует продолжения действия причинного фактора, который постоянно усугубляет течение развившегося заболевания. Течение и исходы таких патологических процессов пропорциональны кумулятивному, совокупному действию болезнетворных агентов. Примерами «развития» в психиатрии являются невротическое развитие личности, сосудистый ослабоумливающий процесс, j Аутохтонным процессом (или болезнью в узком смысле слова) называется свойство болезни саморазвиваться даже после прекращения действия вызвавшего ее первопричинного фактора.

Кардинальные положения о нозологической квалификации психических расстройств, сформулированные еще в конце XIX века Г. Шуле (1880), не устарели и сейчас и во многих случаях являются достаточно надежным ориентиром для их диагностики. Г. Шуле считал, что при ее проведении необходимо учитывать следующее:
— Психопатологические синдромы практически всегда комбинируются, причем более тяжелые синдромы включают в себя симптоматику менее тяжелых.
— Психические заболевания развиваются поэтапно. Для каждого этапа (стадии) заболевания характерна своя симптоматика, но все эти стадии являются проявлениями единого болезненного процесса с определенным стереотипом развития.
— На первоначальных этапах заболевания психопатологические симптомы отличаются непостоянством, и только затем они принимают отчетливую синдромальную структуру, которая обедняется в исходных стадиях заболевания.
— Психической патологии, в силу ее выраженной индивидуальности, присуще практически неограниченное разнообразие конкретных болезненных форм, поэтому психическое заболевание однозначно «уложить» в любую классификационную схему принципиально невозможно.
— Нет ни одного психопатологического симптома, который позволил бы диагностировать не только конкретное психическое расстройство, но и наличие психической патологии вообще.
— Нозологический диагноз может быть поставлен только на основании совокупных результатов обследования больного, детального анализа его анамнеза и длительного наблюдения. В основе диагностики лежит выявление специфических изменений характера больного, то есть изменений склада его личности. — Поэтому к положению В. Гризингера: «психические заболевания — суть заболевания мозга» необходимо добавить «психические заболевания — суть заболевания личности».

Общие критерии G 1. Минимальная длительность депрессивного эпизода составляет 2 недели.
G 2. В прошлом у больного никогда не возникали отчетливые депрессивные, маниакальные либо гипоманиакальные состояния.
G 3. (Критерий исключения). Возникновение депрессивного расстройства нельзя связать с органической патологией головного мозга (F 00 — F 09) или употреблением психоактивных веществ (F 10 — F 19).
Обязательные критерии А. Повторяет все общие критерии депрессивного эпизода G 1; G 2; G 3. К основным симптомам эпизодического депрессивного расстройства любой степени тяжести относятся:
1. Отчетливое депрессивное (тоскливое) настроение, которое наблюдается у пациента как минимум две недели, сохраняется на протяжении большей части дня и мало подвержено влиянию внешних обстоятельств;
2. Отсутствие в анамнезе у больного каких-либо других аффективных эпизодических расстройств (депрессивных или маниакальных);
3. Отсутствие у больного данных, которые бы позволили отнести имеющуюся у него депрессивную симптоматику к органическим расстройствам головного мозга (F 00 — F 09) или расстройствам, вызванным употреблением психоактивных веществ (F 10 — F 19).
Б. Для диагностики депрессивного эпизода легкой и средней тяжести достаточно наличия у больного, по меньшей мере, двух из' трех таких критериев. Если же присутствуют все, то это свидетельствует о тяжелой форме депрессивного эпизода: 1. Патологически выраженное депрессивное настроение присутствует у больного на протяжении большей части суток в течение, по меньшей мере, последних двух недель и почти не зависит от внешних обстоятельств;
2. У него имеет место отчетливое снижение интереса к окружающим событиям, сочетающееся с ангедонией (утрата способности получать удовольствие);
3. У больного наблюдаются отчетливое снижение психической и физической энергии, повышенная утомляемость и сниженная общая активность.
В. Включают в себя как бы менее значимые симптомы депрессивного расстройства, для диагностики которого необходимо наличие у больного не всей их совокупности, а по меньшей мере двух из них:
1. Сниженная способность к концентрации внимания;
2. Сниженная самооценка и потеря уверенности в себе;
3. Идеи виновности и самоуничижения;
4. Мрачное и пессимистичное видение будущего;
5. Суицидальные мысли или действия;
6. Нарушение сна любого типа;
. 7. Измененный (сниженный или повышенный аппетит).

Для достоверного диагноза необходима констатация наличия у больного всех обязательных признаков критерия А, а также как минимум 2 симптомов из критериев группы Б и 2 симптомов из критериев группы В. Пациент с легким депрессивным эпизодом, как правило, еще в состоянии выполнять свою обычную работу, хотя и испытывает при этом определенные затруднения.
Легкий депрессивный эпизод по шкале Гамильтона соответствует 7—16 баллам, а по шкале Монтгомери—Асберга — 16—25 баллам. Если он протекает без соматических симптомов (см. выше), то шифруется как F 32.00, если же с соматическими симптомами, то как F 32.01.
F 32.1 Умеренный депрессивный эпизод
Для констатации умеренного депрессивного эпизода необходимо, чтобы у больного, помимо всех критериев А, в клинической картине расстройства присутствовали еще, как минимум, 2 симптома из критериев группы Б и 4 симптома из критериев группы В. Больной, страдающий умеренным депрессивным эпизодом, с большим трудом может справляться с выполнением бытовых, повседневных обязанностей.
Умеренный депрессивный эпизод по шкале Гамильтона соответствует 17—27 баллам, по шкале Монтгомери—Асберга — 26—30 баллам. По МКБ-10 он кодируется как F 32.10, если протекает без соматических симптомов, и как F 32.11 — в случаях с соматическими симптомами.
F 32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов
Для диагностики тяжелого депрессивного эпизода необходимо, чтобы выраженность симптоматики больного, помимо критерия А, соответствовала всем трем симптомам критерия Б. Кроме того, у него должно присутствовать, как минимум, 8 симптомов из критериев группы В. Критерием исключения (Г) является отсутствие у больного галлюцинаций, бреда и депрессивного ступора. Предполагается, что «соматические» симптомы, т.е. витализация аффекта, всегда входят в структуру тяжелой депрессии. При ней также, почтаг всегда, наблюдаются эпизоды психомоторной ажитации. При диагностике тяжелого депрессивного эпизода возможно нарушение временного критерия, т.е. длительность депрессивной симптоматики может быть менее 2-х недель.

Для диагностики данного расстройства необходимо, чтобы выраженность депрессивной симптоматики у больного соответствовала критериям F 32.2, а психотические феномены возникали только на высоте депрессии. При этом в качестве критерия исключения у него должны отсутствовать признаки шизофрении (F 20.0 — F 20.3) или шизоаффективного расстройства депрессивного типа (F 25.1). К психотическим симптомам депрессии, в соответствии с МКБ-10, относятся:
— депрессивный ступор;
— бредовые идеи греховности, обнищания или ипохондрические нигилистические идеи, а также тематически связанные с ними бредовые идеи преследования. Бредовые построения могут сопровождаться вербальными галлюцинациями обвиняющего и оскорбляющего содержания, а также обонятельными галлюцинациями гниющей плоти.
В случаях соответствия (конгруентности) психотической симптоматики депрессивному настроению больного его расстройство шифруется с помощью пятого знака как F 32.30. Если же такого соответствия нет, то оно шифруется как F 32.31.

Общие критерии
G 1. Данное расстройство диагностируется в том случае, если, по данным анамнеза, у пациента в прошлом отмечался хотя бы один гипоманиакальный либо смешанный аффективный эпизод, а в настоящее время выявляется депрессивная симптоматика, удовлетворяющая критериям депрессивного эпизода (F 32).
G 2. Депрессивное состояние наблюдается на протяжении, как минимум, 2-х недель и разделено светлыми промежутками (ремиссиями) длительностью не менее 2-х месяцев, с другими депрессивными или гипоманиакальными расстройствами.
При квалификации степени тяжести депрессивного состояния, возникшего в структуре «биполярного аффективного расстройства», помимо вышеуказанных общих критериев, используются те же диагностические критерии, что и при квалификации легкого, умеренного или тяжелого депрессивного эпизода.
В данную диагностическую рубрику включается МДП, биполярный тип течения (по МКБ-9), а исключается циклотимия (F 34.0).
F 31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод
легкой или умеренной депрессии
F 31.30 — без соматических симптомов.
F 31.31 — с соматическими симптомами.
F 31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов
F 31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
F 31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанной структуры
Диагностируется в тех случаях, когда в структуру аффективного расстройства (длительностью не менее двух недель) входят депрессивные симптомы, сопровождающиеся гиперактивностью с речевым .напором или маниакальные симптомы с тревожной ажитацией и снижением либидо. Кроме того, к смешанному эпизоду относятся и те случаи, когда депрессивные и маниакальные проявления чередуются в течение нескольких дней или сменяют друг друга на протяжении одного дня.

F 38.00 Смешанный аффективный эпизод
Определяется как аффективное расстройство, длящееся, как минимум, 2 недели и характеризующееся сочетанием или быстрым чередованием депрессивной и маниакальной симптоматики (критерий А). Данное состояние достаточно выражено и наблюдается на протяжении большей части суток, по крайней мере, две недели (критерий Б).. По данным объективного и субъективного анамнеза, ранее у пациента не возникали отчетливые депрессивные, гипоманиа-кальные либо смешанные состояния (критерий В).
F 38.10 Кратковременное рекуррентное депрессивное расстройство
Диагностируется в тех случаях, если у пациента на протяжении последнего года практически ежемесячно возникали отчетливые, соответствующие диагностическим критериям F 32.0 — F 32.2 депрессивные состояния продолжительностью менее 2-х недель (чаще длительность таких эпизодов составляет 2—3 дня). Для квалификации состояния как кратковременного депрессивного расстройства необходимо, чтобы депрессивные эпизоды не были связаны с менструальным циклом.
По DSM-IV — соответствует «малому депрессивному расстройству».

Дистимия представляет собой хроническое депрессивное расстройство настроения, длящееся, как минимум, два года и характеризующееся постоянным сниженным настроением, которое по своей продолжительности и степени тяжести не соответствует критериям легкого или умеренного депрессивного эпизода (F 32). У таких больных эпизодически могут возникать периоды нормального настроения, но на протяжении большей части времени они испытывают усталость, жалуются на плохой сон, сниженное мрачное настроение и чувство общего дискомфорта. В течении дистимии могут возникать кратковременные периоды (до 2-х недель) достаточно выраженного депрессивного настроения. Диагнозу «дистимия» не противоречат и те случаи, когда она развивается после перенесенного легкого или умеренного депрессивного эпизода (так называемые «двойные депрессии»).
Для установления диагноза дистимии необходимо, чтобы состояние удовлетворяло следующим обязательным критериям:
A. Период постоянного или часто рецидивирующего депрессивного состояния (уже через несколько недель после нормализации настроения) составляет у пациента не менее двух лет, во время которого отсутствуют эпизоды гипомании.
Б. На протяжении этого двухлетнего периода у пациента обнаруживаются признаки постоянно пониженного настроения, не соответствующие, однако, по своей продолжительности и степени тяжести критериям даже легкого депрессивного эпизода.

Как видно из вышеизложенного, процессы синаптической передачи крайне сложны. Несмотря на достигнутые современной наукой успехи, многие ее элементы все еще остаются малоизвестными, а механизмы действия психотропных, в частности антидепрессивных, препаратов недостаточно изученными. В настоящее время уже опровергнут принцип Дойла, согласно которому каждый нейрон синтезирует и использует только один «специфичный» медиатор. Считается установленным, что синаптнческий пузырек (везикула) содержит несколько медиаторов и модуляторов. Поэтому один и тот же нейрон может вызывать появление различных нейрофизиологических эффектов. Как известно, основной функцией нейрона является проведение нервного импульса, то есть генерирование и/или распространение потенциала действия (ПД). Это достигается за счет изменения градиентов концентрации анионов и катионов между синапсом и внеклеточной жидкостью. При прохождении нервного импульса в клетке нейрона открываются различные ионные каналы, которые зависят от типа синапса. В возбуждающих синапсах рецепторы открывают каналы для натрия (Na+) и кальция (Са2+), что частично деполяризирует мембрану и создает ПД, тем самым активируя клетку. В тормозящих синапсах рецепторы открывают каналы для калия (К+) и хлора (СГ), которые повышают уровень цАМФ, гиперполяризуют мембрану, повышают трансмембранный потенциал и тем самым затрудняют генерализацию потенциала действия в постсинаптиче-ском нейроне.
Для осуществления синаптической передачи необходимо, чтобы нейрон синтезировал в достаточном количестве все участвующие в этом процессе медиаторы и модуляторы. Медиаторы синтезируются в пресинаптических терминалях из своих биохимических предшественников (см. рис. 1.2, 1.3), а модуляторы доставляются туда посредством быстрого аксонального транспорта из тела нейрона. Медиаторы накапливаются в т.н. стабильном и лабильном депо, а их высвобождение из депо и включение в синаптическую везикулу потенциируется ионами магния (Mg2+).