Рассмотрев основы синаптической передачи, мы переходим к краткому изложению тесно связанных с ее нарушениями нейрохимических теорий депрессии. Согласно существующим представлениям, «депрессия» является следствием возникшей гипофункции и дисбаланса между моноаминовыми системами организма: норадренергиче-ской, серотонинергической и дофаминергической. Например, серотонин и дофамин находятся в реципрокных (сопряженных) отношениях: блокада постсинаптических серотониновых рецепторов приводит к увеличению содержания дофамина. Однако полученные данные об изменениях концентрации моноаминов при депрессиях отличаются очень высокой вариабельностью. Это, по-видимому, зависит от особенностей формирования и клинических проявлений депрессивных расстройств у разных больных. То есть, от структуры депрессивного синдрома, этапа заболевания, степени выраженности депрессивной симптоматики и прочих клинических и демографических характеристик. Кроме того, определенная роль в формировании депрессии отводится ряду гормонов. Хотя, как правило, имеющиеся у таких больных эндокринные сдвиги в секреции гидрокортизона, тиреотро-пина, соматотропина, пролактина большинством исследователей рассматриваются как вторичные. Исключение составляет мелатонин, снижение концентрации которого считается патогенетическим фактором возникновения сезонных депрессий. Таким образом, к настоящему времени сформулировано четыре нейрохимических теории развития депрессивных расстройств: норадренергическая, серотонинергическая, дофаминергическая и нейроэндокринная.

Типология депрессивных расстройств представляет собой достаточно сложную теоретическую проблему и обладает первостепенным значением для выбора адекватной терапии и построения надежного прогноза заболевания. В теоретическом плане существуют два класса взаимодополняющих друг друга типологий депрессивных расстройств. Это классификации синдромальных вариантов депрессий, более характерные для «немецкой» и «русской» школ психиатрии, и «кластерные» или же нозографические классификации, которые в последнее время активно разрабатываются в англоязычной психиатрической литературе. Украинская психиатрия традиционно развивалась в русле первых двух школ. Клинические варианты депрессивных синдромов, выделяемых в настоящее время, а также этиологическая типология депрессий представлены в табл.. 2.1.
Практически все синдромальные варианты депрессий были описаны уже к началу XX столетия. В частности, анестетическая (де-персонализационная) депрессия была выделена Shafer А. еще в 1880 г. Другим примером служат классификации Каннабиха Ю.В. (1914) и Рыбакова Ф.Е. (1914). По классификации Каннабиха Ю.В., возможны следующие варианты депрессивного синдрома: меланхолический, апатический, астенический, ипохондрический, патохарактерологический (истерический) и дипсоманический. Рыбаков Ф.Е. дополнил данную классификацию тревожным, обсессивным и дромома-ническим вариантами. Таким образом, из выделяемых в настоящее время вариантов депрессий к середине прошлого века не были описаны только дистимическая (дисфорическая) депрессия (Вайт-брехтГ., 1952) и соматовегетативная («маскированная») депрессия (Шнайдер К., 1925). В дальнейшем разными авторами выделялось в качестве отдельных, «самостоятельных» вариантов депрессий различное их число. Причем камнем преткновения стали так называемые атипичные депрессии. То есть те клинические варианты депрессивного синдрома, которые помимо собственно депрессивных проявлений включают в себя симптоматику, относящуюся к другим психопатологическим синдромам.

Тоскливая депрессия считается классической формой аффективной патологии. Для нее характерны: тоскливое настроение, утрата эмоционального резонанса, идёаторная и моторная заторможенность, витальность аффекта, мысли о собственной малоценности, первичное чувство вины, суицидальные мысли, четкая суточная ритмика (со спонтанным улучшением самочувствия во второй половине дня), нарушение цикла сон — бодрствование и отсутствие у больного осознания своей болезни. Кроме того, в структуру тоскливой депрессии, как правило, входят различные соматовегетативные симптомы: сухость кожных покровов, расширение зрачков (мидриаз), снижение аппетита, потеря веса тела и замедление перистальтики кишечника. Под витальностью аффекта (Shneider К., 1925) следует понимать переживание глубокой, предсердной тоски — болезненной бесчувственности (anaesthesia psychica dolorosa), которое локализируется «где-то в груди» и приносит больным «невыносимые» страдания. Таким образом, в психопатологическом плане витальность аффекта имеет три основных компонента: собственно меланхолический, анестетический (деперсонализационный) и сенестопа-тический. Первичное чувство вины (Weitbrecht Y.,1967) — это психологически не объяснимый, не обусловленный личностными особенностями больного, первичный феномен. Он заключается в непоколебимой уверенности больного в собственной виновности, которая не касается упущений и промахов, совершенных пациентами из-за болезненного состояния. Тоскливая депрессия преимущественно встречается при «эндогенных» депрессиях, она возникает аутохтон-но, то есть без связи с внешними событиями, и протекает фазно, т.е. периодически. По степени выраженности симптоматики классическая тоскливая депрессия может быть как легкой — циклоти-мической и гипотимической (субпсихотической), так и тяжелой — меланхолической и бредовой. Но в любом случае все вышеперечисленные стержневые симптомы, хотя бы в рудиментарном виде, в структуре депрессивного синдрома сохраняются.

Характеризуется преобладанием неопределенной тревоги, то есть чувства надвигающейся беды, внешней угрозы и неуверенности (Bleuler Е., 1903). «Содержание» тревоги все время меняется: то это беспокойство о своих близких, то — опасения по поводу своего состояния, своих действий или поступков окружающих лиц. В структуру тревожной депрессии обязательно входят разнообразные тревожные опасения, которые приобретают сверхценный характер. Для нее характерны переживание больным своей виновности (совершенной ошибки), моторное беспокойство, суетливость (в тяжелых случаях доходящая до степени ажитации), колебания аффекта, обычно с ухудшением в вечерние часы, и соматовегетативные симптомы. Тревожный аффект характеризуется витальностью, аутохтонностью и одновременно реактивностью.
Возникая «первично», без внешней причины, он, в отличие от тоскливого аффекта, протекает реактивно, резко усиливается под воздействием внешних неблагоприятных обстоятельств. Тревожный и тоскливый аффекты очень часто сосуществуют, и во многих случаях невозможно определить, какой из них является у больного ведущим. В этих случаях говорят о тревожно-депрессивном состоянии. Тревожная депрессия чаще всего встречается у лиц инволюционного возраста и протекает по типу затяжных фаз. Кроме того, она фактически является ведущим типом депрессий невротического уровня.
В случаях, когда при развитии тревожной депрессии в ее анамнезе отсутствуют психогенные переживания, а болезненная симптоматика протекает в виде повторных, достаточно очерченных тревожно-депрессивных фаз, причем в их клинической картине «не звучат» психотравмирующие факторы, такие состояния следует рассматривать в качестве «рекуррентного депрессивного расстройства» — Р 33 по МКБ-10. В то же время, при наличии у больного затяжных тревожно-депрессивных переживаний, развивающихся в инволюционном возрасте и возникающих на фоне сосудистой патологии, его состояние, в зависимости от доминирующей симптоматики, следует квалифицировать как «органическое депрессивное расстройство» (Р 06.32 по МКБ-10) или «органическое тревожное расстройство» (F 06.4). При развитии тревожно-депрессивных состояний в молодом возрасте, в случае отсутствия предшествующих психотравмирующих моментов и при доминировании в клинической картине заболевания тревожной симптоматики, в соответствии с операционными критериями МКБ-10 целесообразно использовать шифр Р 41.0 — «генерализованное тревожное расстройство».

Апато-адинамическая депрессия описана Рыбаковым Ф.Е. (1914), Lopez-Ibor J. (1973), Вертоградовой О.П. (1980). Она характеризуется снижением у больного побуждений, которые в психомоторной сфере проявляются заторможенностью (адинамией), а в аффективной — апатией. Апатия, как радикал депрессивного настроения, характеризуется чувством нереализованности, бесперспективности, безнадежности, безразличия и равнодушия. Больные с апатической депрессией отличаются недостаточностью волевых побуждений. Они не могут заставить себя совершить малейшее усилие даже для выполнения повседневных, рутинных обязанностей. Апатический аффект является одной из составляющих депрессивного настроения, и его следует четко отличать от апато-абулии, как варианта дефектных состояний при шизофрении. При ацато-абулическом дефекте нет собственно депрессивного настроения и, что особенно важно, он развивается только на поздних стадиях течения шизофренического процесса. Таким образом, в структуру апатической депрессии входят адинамия, собственно апатическое настроение, а также сглаженность суточных колебаний самочувствия. Кроме того, в структуре апатического аффекта часто присутствует подавленный дистими-ческий радикал настроения. Тогда больные жалуются не только на безволие, но и на чувство «вибрирующей струны в душе».
Апатические депрессии характеризуются затяжным, нередко хроническим течением и часто встречаются в рамках шизотипических расстройств (F 21). Не выраженные апато-адинамические картины нередко наблюдаются и в структуре униполярной эндогенной депрессии («рекуррентное депрессивное расстройство» F 33 по МКБ-10).

Анестетическая депрессия (Shafer А., 1880) характеризуется болезненным чувством отчуждения эмоций. Такие больные предъявляют жалобы на отсутствие чувства сопереживания, тусклость, безжизненность как окружающего мира, так и себя самого, «одеревенение» в душе, в голове, притупление вкуса, обоняния. Они ощущают, что мир отделен от них «пеленой», он как бы «нарисован», а сами они мучительно переживают отсутствие у себя чувства любви, эмоционального резонанса и привязанности. При этом они сообщают, что понимают, что должны любить своего ребенка, но сами таких эмоций не испытывают. Это приносит им невыносимые страдания. Таким образом, стержневым симптомом анестетической депрессии является витальный феномен болезненного бесчувствия, который сопровождается тревожным, тоскливым или апатическим аффектом, сглаженностью его суточных колебаний и стертой психомоторной заторможенностью или суетливостью. Сам феномен анестезии складывается из ауто- (отчуждение чувств, мыслей), сомато- (отсутствие ощущений голода, потребности в сне и т.д.) и аллопсихической (тусклость, безжизненность окружающего мира) деперсонализации. Степень выраженности этих трех компонентов деперсонализации в каждом конкретном случае различна. Какой-либо из них у больного может быть редуцирован, но при его тщательном обследовании и ауто-, и сомато-, и аллопсихическую деперсонализацию всегда можно выявить. Необходимо еще раз подчеркнуть, что явления деперсонализации в качестве облигатного симптома (anaesthesia psychicn dolorosa) входят в структуру тоскливой депрессии. Поэтому выделение самостоятельного деперсонализационно-депрессивного синдрома обусловлено стержневым характером анестезии. Последняя возникает у больного не на этапе полного развития меланхолического депрессивного синдрома, а с самого начала его заболевания, сосуществуя с тоскливым аффектом. Она занимает ведущее место в клинической картине депрессии.
Анестетические депрессии с выраженной деперсонализационной симптоматикой характеризуются затяжным, а чаще хроническим течением. Они с трудом поддаются терапии и встречаются главным образом при шизотипических (F 21 по МКБ-10) расстройствах и «постшизофренической депрессии» (F 20.6). Фазное течение депрессивно-деперсонализационного синдрома не редкость и при униполярной рекуррентной депрессии (F 33). В случаях сглаженности собственно депрессивного аффекта, с преобладанием в клинической картине заболевания тревоги и аллопсихической деперсонализации в соответствии с операционными критериями МКБ-10 такие состояния следует квалифицировать как «синдром деперсонализации-дереализации» (F 48.1).

Депрессия с навязчивостями (обсессивно-депрессивный синдром, неврозоподобная депрессия) впервые описана Рыбаковым Ф.Е. в 1914 г., а затем под названием обсессивная (ананкастическая) Lauter'oM Н. в 1962 г. Обсессивная депрессия характеризуется преобладанием в клинической картине фобических или обсессивно-ком-пульсивных переживаний, которые сочетаются с тоскливым, а чаще тревожным аффектом, психомоторной суетливостью и вегето-асте-ническими симптомами. При обсессивной депрессии суточная ритмика аффекта отличается нерегулярностью. Течению депрессивного синдрома свойственна выраженная реактивность, т.е. зависимость от внешних неблагоприятных обстоятельств.ного непреодолимые, чуждые его личности мысли, представления, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, движения и действия. Навязчивости характеризуются: 1) непроизвольностью, непреодолимостью своего возникновения; 2) стереотипной повторяемостью; 3) чуждостью, непонятностью содержания; 4) отсутствием характера «сделанности кем-то» (навязчивые мысли переживаются как свои собственные); 5) наличием постоянного чувства тревожного ожидания какой-либо неприятности. Кроме того, пациенты, как правило, осознают болезненный характер навязчивостей, и только на высоте состояния критика к ним резко снижается или вообще исчезает). Навязчивости усиливаются при борьбе с ними и практически никогда не реализуются. По своей структуре навязчивости подразделяются на идеаторные (собственно обсессии), эмоциональные (фобии) и двигательные (компульсии). С содержательной стороны выделяют следующие виды обсессий: 1. Ипохондрические фобии: разнообразные нозофобии, в том числе кардиофобия, канцерофобия, спидофобия, навязчивый страх смерти и сумасшествия. 2. Изолированные фобии: страх определенных животных, страх открытых пространств (агорофобия) или закрытых помещений (клаустрофобия), страх высоты, полета на самолете и многие другие. 3. Социальная фобия заключается в боязни оказаться в центре внимания окружающих и проявляется в разнообразных страхах: ответа у доски, на экзаменах, потери сознания в общественном месте, например в транспорте и т.п. 4. Навязчивые представления психо-травмирующей ситуации: ссоры с детьми, мужем, конфликта на производстве или в быту. 5. Контрастные навязчивости (мысли, влечения и/или представления), противоречащие морально-этическим установкам личности. Они переживаются особенно тягостно и часто сочетаются с идеями самообвинения. Их содержание бывает различным, например: желание смерти или нанесения увечья близкому человеку, желание неприемлемых сексуальных контактов, разнообразные хульные мысли. 6. Навязчивые сомнения, заключающиеся в мучительной неуверенности в правильности и законченности выполнения того или иного действия. С навязчивыми сомнениями часто сочетается страх загрязнения (мизофобия). Такие больные постоянно моют руки, кипятят посуду или испытывают мучительные сомнения в чистоте собственного тела. Навязчивые сомнения чаще других обсессий сочетаются с тоскливым аффектом и идеаторной заторможенностью. 7. Идеаторные навязчивости с индифферентным содержанием, к которым относятся навязчивое мудрствование, навязчивый счет и т.п. 8. Двигательные компульсии — разнообразные навязчивые действия, чаще возникающие как ритуалы для преодоления фобий или обсессий.

Стержневыми симптомами сенесто-ипохондрической депрессии (Sattes Н., 1955; Авербух Е.С., 1972) являются какие-либо опасения по поводу состояния своего физического здоровья и представления о наличии у себя того или иного нераспознанного соматического заболевания. При этом имеют место соответствующие разнообразные телесные ощущения (сенестопатии), тоскливо-тревожный аффект с преобладанием плаксивости и раздражительности и вегетативные расстройства. Спонтанные жалобы на сниженное настроение такие больные предъявляют редко. Обычно они жалуются на разнообразные неприятные ощущения, локализирующиеся в различных участках тела, внутри или на его поверхности, описывая их как чувство жжения, распирания, набухания, давления, сжатия, усыхания, перекручивания, покалывания. Данные ощущения фактически являются сенестопатиями, а с точки зрения Снежневского А.В. (1987), в их основе лежит соматодеперсонализационное расстройство. По структуре сенестопатии подразделяются на неврологические (головные боли, головокружения, шаткость походки), кардиальные, гастроэнтерологические (сопровождающиеся соответствующими диспепти-ческими расстройствами), урогенитальные, респираторные, дерматологические (проявляющиеся в виде различных парестезии) и костно-суставные. При этом усложнение сенестопатии происходит в направлении от вегетативных и неврологических к кардиальным. А далее — к гастроэнтерологическим и костно-суставным. Собственно ипохондрическая симптоматика заключается в сосредоточенности внимания больных на своих телесных ощущениях. Такие пациенты постоянно строят мрачные догадки и предположения в отношении причины своих болезненных ощущений. Они активно ищут помощи, обращаются за консультациями к различным специалистам, проходят разнообразные, нередко малоприятные дополнительные исследования, часто меняют врачей. При этом они постоянно пристально наблюдают за состоянием своего здоровья: регулярно измеряют и записывают частоту пульса, показатели артериального давления, характер дисфункции кишечника.

Реография (РГ)— это запись изменяющейся величины электрического сопротивления живых тканей, органов или участков тела при пропускании по ним (через них) переменного электрического тока, слабого по силе, но высокого по частоте. Отдельные 0рганы и участки тела обладают стабильной величиной электропроводимости, колебания электрического сопротивления обусловлены, в первую очередь, колебаниями движения крови, кровенаполнения сосудов и скорости движения крови. Это происходит в результате способности артериальных сосудов расширяться под воздействием увеличивающейся массы крови и вновь сокращаться, возвращаясь к исходному уровню, реография, по сравнению с другими методами, является наиболее информативной при таких синдромах, как плечо-кисть, передней лестничной мышцы, позвоночной артерии, сосудистой люмбоишиальгии и др., при которых сосудистый компонент является основным фактором патогенеза и клинических симптомов. Наиболее устойчивые записи получают при частоте 60-80 Кпд При таких частотах на реограммах улавливаются самые незначительные сдвиги сопротивления (до 0,05% от обще-то сопротивления), связанного с колебаниями кровенаполнения.

Компьютерная томография (КТ) — это рентгеновский метод обследования, основанный на измерении показателей положения рентгеновских лучей, которое преобразуется с помощью ЭВМ и Дает изображение исследуемого объекта (позвоночника, черепа, сУстава) на дисплее. При этом исследуемый орган помещают ме-)кДу излучателем и приемным устройством, вся система делает оборот вокруг оси тела больного, регистрируя поглощение рентгеновских лучей на всех этапах вращения. На срезе четко просматриваются все структуры позвоночного столба: мягкие ткани,сосуды, связки, межпозвонковые диски, суставы и тела позво^ ков. Грыжи диска на КТ видны в виде узкой мягкотканной полос, ки, выходящей за пределы фиброзного кольца, отчетливо вид^ асимметрии диаметра диска, разрывы контуров, сужение межпо, звонковых отверстий, сдавление спинномозговых корешков и по. звоночных нервов. В зоне студенистого ядра могут выявляться скопления газа — «вакуум-феномен», который высвобождается из жидкости при нарушении гидродинамики ядра, что указывает на более серьезное поражение ПДС — спондилез. Для специалц. ста мануальной терапии имеет большое значение выявление на КТ тех изменений, которые подлежат мануальному лечению, а именно: внутридисковая миграция ядра (протрузия), небольшие (2-3 мм) пролапсы ядра, блокировки межпозвонковых и реберно-поперечных суставов. Оказывается, КТ малоинформативная при таких процессах, как нестабильность ПДС, сублюксация тел по-| звонков, снижение высоты диска, субхондральный склероз, которые более выражены на обычных рентгенограммах.