Депрессия с навязчивостями (обсессивно-депрессивный синдром, неврозоподобная депрессия) впервые описана Рыбаковым Ф.Е. в 1914 г., а затем под названием обсессивная (ананкастическая) Lauter'oM Н. в 1962 г. Обсессивная депрессия характеризуется преобладанием в клинической картине фобических или обсессивно-ком-пульсивных переживаний, которые сочетаются с тоскливым, а чаще тревожным аффектом, психомоторной суетливостью и вегето-асте-ническими симптомами. При обсессивной депрессии суточная ритмика аффекта отличается нерегулярностью. Течению депрессивного синдрома свойственна выраженная реактивность, т.е. зависимость от внешних неблагоприятных обстоятельств.ного непреодолимые, чуждые его личности мысли, представления, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, движения и действия. Навязчивости характеризуются: 1) непроизвольностью, непреодолимостью своего возникновения; 2) стереотипной повторяемостью; 3) чуждостью, непонятностью содержания; 4) отсутствием характера «сделанности кем-то» (навязчивые мысли переживаются как свои собственные); 5) наличием постоянного чувства тревожного ожидания какой-либо неприятности. Кроме того, пациенты, как правило, осознают болезненный характер навязчивостей, и только на высоте состояния критика к ним резко снижается или вообще исчезает). Навязчивости усиливаются при борьбе с ними и практически никогда не реализуются. По своей структуре навязчивости подразделяются на идеаторные (собственно обсессии), эмоциональные (фобии) и двигательные (компульсии). С содержательной стороны выделяют следующие виды обсессий: 1. Ипохондрические фобии: разнообразные нозофобии, в том числе кардиофобия, канцерофобия, спидофобия, навязчивый страх смерти и сумасшествия. 2. Изолированные фобии: страх определенных животных, страх открытых пространств (агорофобия) или закрытых помещений (клаустрофобия), страх высоты, полета на самолете и многие другие. 3. Социальная фобия заключается в боязни оказаться в центре внимания окружающих и проявляется в разнообразных страхах: ответа у доски, на экзаменах, потери сознания в общественном месте, например в транспорте и т.п. 4. Навязчивые представления психо-травмирующей ситуации: ссоры с детьми, мужем, конфликта на производстве или в быту. 5. Контрастные навязчивости (мысли, влечения и/или представления), противоречащие морально-этическим установкам личности. Они переживаются особенно тягостно и часто сочетаются с идеями самообвинения. Их содержание бывает различным, например: желание смерти или нанесения увечья близкому человеку, желание неприемлемых сексуальных контактов, разнообразные хульные мысли. 6. Навязчивые сомнения, заключающиеся в мучительной неуверенности в правильности и законченности выполнения того или иного действия. С навязчивыми сомнениями часто сочетается страх загрязнения (мизофобия). Такие больные постоянно моют руки, кипятят посуду или испытывают мучительные сомнения в чистоте собственного тела. Навязчивые сомнения чаще других обсессий сочетаются с тоскливым аффектом и идеаторной заторможенностью. 7. Идеаторные навязчивости с индифферентным содержанием, к которым относятся навязчивое мудрствование, навязчивый счет и т.п. 8. Двигательные компульсии — разнообразные навязчивые действия, чаще возникающие как ритуалы для преодоления фобий или обсессий.

Основным признаком ипохондрического расстройства является стойкая озабоченность пациента возможным наличием у себя тяжелого и прогрессирующего соматического заболевания. При этом обыкновенные телесные ощущения часто интерпретируются больными как патологические. В отличие от соматизированного расстройства, жалобы касаются не нескольких органов и систем организма пациента, а одной, максимум двух. Кроме того, на первое место пациент выдвигает не свои жалобы на какие-либо болезненные телесные ощущения, а собственную уверенность о наличии у себя какого-либо конкретного заболевания. В структуру ипохондрического расстройства практически всегда входят различные по тяжести тревожные и депрессивные симптомы. Данная рубрика включает небредовую ипохондрию, нозофобии и небредовую дисморфофобию.
Диагноз ипохондрического расстройства ставится при наличии следующих обязательных критериев:
A. Упорная убежденность пациента, по меньшей мере на протяжении последних 6 месяцев, в наличии у себя одного или двух серьезных соматических заболеваний (причем хотя бы один из предполагаемых диагнозов назван конкретно) или постоянная озабоченность предполагаемым уродством или деформацией тела.
Б. Убежденность в наличии у себя какого-либо соматического заболевания вынуждает пациента искать медицинской помощи или добиваться повторных обследований, что нарушает нормальный ритм его повседневной жизни.
B. Пациент упорно отказывается принять заключения врачей об отсутствии у него соответствующей соматической патологии.
Г. (Критерий исключения). Имеющаяся симптоматика не является следствием наличия у больного психических расстройств, относящихся к F 20— F 29 и F 30—F 39.

Данный вид фобий ограничивается строго определенными ситуациями, такими, как нахождение рядом с животным определенного биологического вида, пребыванием на высоте, в темноте, в закрытых пространствах, в местах, связанных с видом крови, инъекций и т.п. Страх фобических объектов может быть минимальным и, возникнув в детстве, сохраняться на протяжении многих лет. Однако в пугающих ситуациях у пациента развивается более выраженная тревога, сопровождающаяся вегетативной симптоматикой. Боязнь заболеть определенным заболеванием (кардиофобия, канцерофобия и другие) классифицируется в рубрике «ипохондрическое расстройство».
;Для диагностики изолированной фобии необходимо, чтобы состояние соответствовало следующим обязательным критериям:
— Имеется выраженный страх определенных объектов, не относящихся к агорафобии и социальной фобии.
— Избегание ситуаций, связанных с риском столкновения с пугающим объектом.
— В ситуациях столкновения с пугающим объектом возникает, как минимум, два тревожных симптома, описанных в обязательном критерии Б для F 40.0.

Социальные фобии характеризуются чувством страха, которое возникает в условиях, когда пациент может оказаться в центре внимания окружающих. В отличие от агорафобии, страх «потерять лицо» возникает не в толпе людей, а в малых социальных группах: в ситуациях публичного выступления, еды в общественном месте,встреч с лицами противоположного пола. Для социальных фобий характерны вегетативные и депрессивные симптомы, в том числе заниженная самооценка. Социальные фобии, как правило, возникают в подростковом или юношеском возрасте и обладают волнообразным хроническим течением.
Для установления диагноза социальной фобии необходимо, чтобы состояние удовлетворяло одному из следующих обязательных критериев группы А:
1. У больного имеет место выраженный страх оказаться в центре внимания окружающих или поставить себя в неловкое или унизительное положение;
2. Отмечается избегание ситуаций, сопряженных с риском оказаться в центре внимания окружающих (публичные выступления, собрания, вечеринки, прием пищи в общественном месте, случайные встречи со знакомыми лицами и пр.).
Б. В пугающих ситуациях у больного возникает, как минимум, два симптома тревоги, описанных в критерии Б для F 40.0, сочетающихся, как минимум, с одним из следующих симптомов:
а) покраснение лица или тремор;
б) страх рвоты;
в) позывы на мочеиспускание или дефекацию или боязнь появления таких позывов.

Под тревожно-фобическими расстройствами понимается группа расстройств, в которой тревога и/или фобия вызываются преимущественно внешними по отношению к пациенту объектами или ситуациями, не представляющими в настоящее время актуальной опасности или какой-либо угрозы для его жизни и благополучия. При этом, зачастую, даже одно представление о такой ситуации вызывает у пациентов тревогу. Степень выраженности тревоги может быть у них разной: от чувства легкого дискомфорта до переживаний ужаса. Симптомы депрессии обычно имеют более стертый и «подчиненный» характер.Под агорафобией в МКБ-10 понимаются приступы страха, которые охватывают пациента в ситуации его нахождения в толпе людей, на улице, при попытке перейти площадь, в городском или междугороднем транспорте, в магазине или в любом другом общественном месте и сопровождаются разнообразной достаточно выраженной вегетативной симптоматикой. Страх обычно усиливается, если пациент находится в общественном месте без сопровождающих лиц. В некоторых случаях пациент испытывает страх даже при одной мысли о предстоящем ему выходе из дома. Содержание тревожных переживаний может быть различным: пациенты боятся, что у них остановится сердце, что они задохнутся и умрут или потеряют сознание в общественном месте, а их затопчут. В ряде случаев эти тревожные опасения связаны с тем, что человек боится на людях «потерять лицо». Но значительно чаще пациент переживает, что в случае приступа ему никто не окажет помощь. При этом страх может сопровождаться или не сопровождаться паническими атаками. В структуру агорафобии достаточно часто могут входить отдельные другие фобические, депрессивные, обсессивные или соматоформные расстройства, но они не занимают доминирующего места в клинической картине заболевания. Агорафобия обладает тенденцией к волнообразному затяжному или хроническому течению, а такие пациенты стараются избегать фобических ситуаций.

Дисфорическая депрессия (Weitbrecht H.J., 1952) проявляется мрачно-тоскливым, раздражительно-злобным настроением, с переживаниями скуки и однообразия проходящей жизни. Такие больные мрачны, угрюмы, ворчливы, недовольны и собой и окружающим миром. Дисфорическая депрессия отличается нерегулярными колебаниями настроения, которые усиливаются под влиянием внешних раздражителей. Данный тип депрессии чаще встречается при органических (F 06.32 по МКБ-10) и шизофренических (F 20.4) депрессивных синдромах.От дисфорической депрессии следует отличать дистимию (F 34.1 по МКБ-10), которая была описана под названием «депрессивная конституциональная психопатия» Kretschmer'oM Е. (1922) и Ган-нушкиным П.Б. (1933) или «депрессивный невроз» Лакосиной Н.Д. (1966). Как самостоятельное «дистимическое» расстройство, относящееся к аффективной патологии, она была впервые выделена в DSM-III (1980). Следует отметить, что «эндореактивная дистимия», описанная Вайтбрехтом, не совпадает с современным понятием ди-стимии. Последняя является хроническим депрессивным расстройством непсихотического уровня, в структуру которого входит стойкое мрачновато-раздражительное настроение с переживаниями недовольства собой и окружающими, ощущение безнадежности, пессимизма, скуки. Могут присутствовать суицидальные размышления и утрата чувства удовольствия, снижение активности и узость круга интересов. Для больных также свойственны повышенная утомляемость, инсомния, вегетативная лабильность, пониженный или повышенный аппетит. Для дистимии характерно раннее постепенное начало с манифестацией в пубертатном или юношеском возрасте. Типичным является длительное, многолетнее ундулирующее течение, при котором депрессивное состояние временно то улучшается, то ухудшается, но никогда не достигает уровня нормотимии. При ухудшениях состояния к вышеуказанным проявлениям присоединяются психомоторная заторможенность или отдельные фобии и соматовегетативные симптомы. Установлено, что у 80% больных дистимией рано или поздно развивается четкая депрессивная фаза. Такие состояния в англоязычной литературе получили название «двойные депрессии» (Keller М.В., 1984).