Диагноз устанавливается на основании следующих обязательных критериев:
A. Ребенок испытывает патологически интенсивные негативные чувства по отношению к младшему брату или сестре.
Б. Расстройство начинается в течение шести месяцев после рождения младшего сибса (следующего по порядку за данным ребенком).
B. Присутствуют два или более из следующих симптомов: регрессивное поведение, вспышки гнева, дисфория, нарушение сна, негативизм, поведение, направленное на привлечение внимания родителей.
Г. Продолжительность расстройства составляет, по меньшей мере, четыре недели.
F 93.80 Генерализованное тревожное расстройство детского возраста
Диагноз устанавливается на основании следующих обязательных критериев:
А. У ребенка на протяжении, как минимум, шестимесячного периода постоянно или большую часть времени наблюдалась интенсивная тревога, относящаяся к нескольким событиям или видам деятельности (учеба в школе и пр.).
Б. Пациент ощущает, что ему слишком трудно контролировать свое беспокойство.
В. Тревога и беспокойство сочетаются, по меньшей мере, с тремя из следующих симптомов:
а) двигательное беспокойство, ощущение «взвинченности»;
б) чувства усталости, «вымотанности», возникающие из-за тревоги;
в) трудности в сосредоточении или ощущение «пустоты в голове»;
г) раздражительность;
д) мышечное напряжение;
е) нарушения сна из-за испытываемой тревоги.
Г. Множественные страхи, опасения, тревога и беспокойство возникают, по меньшей мере, в двух типах ситуаций или видов деятельности, а поводом для беспокойства не является какая-либо одна главная тема.
Д. Расстройство начинается в детском или подростковом возрасте (до 18 лет).
Ж. Тревога, беспокойство и соматизированные симптомы вызывают дистресс, снижение уровня социальной активности, работоспособности или негативно отражаются на других сферах жизнедеятельности.
3. Состояние не входит в структуру какого-либо другого психического или поведенческого расстройства и не обусловлено соматическим заболеванием или приемом психоактивных веществ.

Современные мануальные методы диагностики и лечения имеют в своей основе базовые принципы остеопатии, с которыми вы можете ознакомиться в этой главе.
Остеопатия занимается диагностикой и лечением нарушений подвижности различных тканей и органов. Считается, что любое нарушение подвижности по типу гипо- или гипермобильности в опорно-двигательном аппарате, краниосакральной системе и висцеральных органах приводит к расстройству какой-либо функции, что, в свою очередь, приводит к развитию болезни. Ограничения подвижности в остеопатии принято называть рестрикциями. Рестрикции могут проявляться в суставах как блокировки или сублюксация, в фасциях в виде спаек или рубцов; на висцеральных скользящих поверхностях — как гиперемия. Причинами рестрикций могут быть следующие повреждающие факторы:
• физические (например, травма, чрезмерная физическая нагрузка);
• психические (подавленные эмоции);
• химические (неправильное питание, побочное действие лекарственных препаратов, различные интоксикации).
В зависимости от повреждающей силы источника и возможностей регуляции организма, в начале рестрикция всегда обратима и функциональна. При возникновении рестрикции происходят изменения вископластичных и вискоэластичных свойств ткани, снижается кровоснабжение и нарушается микроциркуляция в соответствующих тканях. Это состояние может усиливаться и привести к ишемии органа или ткани. Чем меньше компенсируется рестрикция возможностями организма, тем сильнее проявляется клиническая картина в виде локальных, или чаще в виде полиморфных симптомов (болевая ирритация, воспаление, либо инфекции). Следует также указать на суммационные эффекты рестрикций.

Пальпацией при рестрикциях, прежде всего, обнаруживается увеличение напряженности и набухание поврежденной ткани. При контроле подвижности изменяются барьеры, ощущение конца движения и актуальное положение покоя (у всех скользящих поверхностей между тканей и внутри них). Для описания функционального расстройства используется направление движения, выполняемое с большей легкостью и (или) актуальное положение покоя (так называемая позиционная диагностика).
На близлежащие ткани рестрикция оказывает центростремительное воздействие. Все фасции тела оказываются под воздействием этих сил (см. рис. 1-3). Как следствие, возможно возникновение новых ограничений подвижности. Первоначальная рестрикция в этой цепи называется первичной. Рестрикции влияют на тонус мышечной ткани, в результате чего возникает перегрузка соответствующих суставов, что со временем приводит к деструкции хрящевой ткани, т.е. к артрозам1.
С точки зрения остеопатии нормальное функционирование организма поддерживается четырьмя основными системами.
К этим системам относятся:
• париетальная система (подвижность и функции опорно-двигательного аппарата);
• висцеральная система (подвижность и функции внутренних органов);
• краниосакральная система (подвижность черепных структур, крестца и крестцово-подвздошных суставов);
• психо-эмоциональная система (влияние подавленных эмоций на соматические симптомы).
Все системы в норме должны находиться в функциональном равновесии. Ключевая роль в телесной регуляции принадлежит краниосакральной системе. При помощи краниосакральных техник возможна диагностика и лечение краниальных и телесных структур, а также осуществление контроля эффективности проводимого лечения другими методами.

При помощи пьезоэлектрических сенсоров Henriou обнаружил в сагиттальном шве живых овец ритмичные колебания ширины шва с частотой 12 циклов в минуту, с амплитудой не более 0,5 мм. Установленная Adams частота расширений того же шва у кошек была 11 циклов в минуту.
Woods и Woods обследовали мануальным методом краниосакральный ритм у 102-х психиатрических пациентов, контрольная группа состояла из 62 здоровых испытуемых. У пациентов средняя частота циклов была 6,7 в минуту, в контрольной группе — 12,47 циклов в минуту.
Возможности краниосакральной остеопатии позволяют оценивать состояние пациента и проводить лечение через интракраниальную мембранную систему. Этот тезис подтверждается опытом, проведенным Kostopoulos и Keramidas. Пьезоэлектрические рецепторы, реагирующие на растяжение, были укреплены на falx cerebri. В диапазоне силы натяжения от 140 до 642 г с на os frontale было установлено эластичное растяжение. При силе 642 г с измеренное удлинение falx cerebri составляло 1,097 мм на отрезке длины в 5 см.
Upledger и Rowe сфотографировали движения интракраниальной мембранной системы двух свежих трупов, os parietale которых была зафиксирована. Начиная с силы натяжения 48,2 г с, приложенной к os frontale, обнаруживалось движение falx cerebri, а с 60 г с на os temporale — движение на tentorium cerebelli.
Freeman установила связь рестрикций черепа с респираторными и гемо-динамическими симптомами у 1250 новорожденных. Upledger указал на тесную связь существующую между частотой и тяжестью рестрикций черепа со странностями поведения, проблемами в учебе и нарушениями координации движений. В другой своей работе с аутичными и шизофреничными детьми в 85 % случаев он обнаружил типичные рестрикции костей черепа, позволяющие установить различия в обеих группах по типам заболеваний. В работе с 41 аутичным ребенком он доказал помимо этого эффективность CSO как терапевтического средства.
В работе с 20 детьми, имеющих трудности с обучением, Gilmore констатировал положительную динамику после применения схемы лечения Теп step protocol (методика десяти шагов).

Вертеброневрология — интересная и сложная наука, она объединяет в единую систему знания из области функциональной анатомии, физиологии, патофизиологии, биомеханики опорно-двигательного аппарата, патогенеза и семиотики синдромов вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС) и предлагает новое патогенетическое лечение с точки зрения современных достижений мировой медицинской науки. Многие устаревшие шаблонные толкования патогенеза и лечения ряда периферических и сосудистых заболеваний нервной системы, представленные классической неврологией, в настоящее время утратили свою актуальность. В клинической неврологии отношение к мануальным способам лечения периферических заболеваний нервной системы было всегда осторожным и сдержанным, в то время как в вертеброневрологии на определенных стадиях ВЗНС в ряду терапевтических пособий этому виду лечения отводится одно из ведущих мест.
Специалист по мануальной терапии должен быть врачом-клиницистом и обязан овладеть знаниями из области вертеброневрологии. Кроме того, он должен также иметь необходимые знания и практические навыки из области травматологии, неврологии, терапии, рентгенологии и других клинических дисциплин. Только система знаний, выражаясь на языке музыкантов, сможет послужить тем «нотным станом», который позволит специалисту мануальной терапии исполнять «мануальные произведения» в лучшем виде и с пользой для больного В противном случае, если специалист будет уделять внимание только лишь совершенствованию «технического мастерства», он поневоле уподобится своему «недипломированному коллеге»— костоправу со всеми вытекающими последствиями.
Исследователи и инициаторы поневоле повторили трудный путь мануальной медицины в нашей стране, пройденный энтузиастами данного метода лечения в США, но с большим опозданием, почти на сто лет.

Термин «костоправство» означает умение вправлять вывихи и переломы. В русских войсках в прошлые времена лицам, овладевшим искусством «править переломы, вывихи и накладывать повязку», присваивалось звание «костоправа», которое приравнивалось к фельдшерскому (В.И. Даль, 1882).
Еще с незапамятных времен во многих странах мира существовали знахари, не имеющие медицинских знаний, но осуществляющие лечение болезней опорно-двигательного аппарата. Искусство «вправлять кости», которым они владели, часто переходило по наследству, как семейная тайна, через многие поколения. Отдельные костоправы были крестьянами и в преобладающем большинстве лечили своих пациентов без гонорара. В Англии, например, как утверждает Эйлер Шиотц (Е. Schiotz, 1958), этим искусством занимались, в основ- ' ном, владеющие достаточной физической силой кузнецы, а в отдаленных долинах Уэльса — пасту-
хи. По мере приобретения популярности и опыта некоторые костоправы поселялись в больших городах. Они присваивали себе имена по названию какой-нибудь кости или сустава, приобретали в качестве наглядного пособия скелет и широко практиковали свое костоправное ремесло в самых различных его вариантах. Одни применяли только пассивные движения и массаж, другие —
наркоз, гипсовые повязки и др.
Первое упоминание о костоправах относится к 1736 г. В нем говорилось о женщине по имени Сара Mann (CXS. Thompson, 1928). Она имела еще и прозвище «безумная Салли», «бешенная Салли», «косоглазая Салли» (рис. 19). Английский журнал того времени «Джентльмен мэгэзин» писал о ней следующее: «...Теперь внимание публики привлечено к странствующей женщине по имени «безумная Салли», которая производит настолько удивительное исцеление, что город Лондон предложил ей огромную сумму денег с тем, чтобы она осталась в нем хотя бы на год». Ее не оправдывающиеся обещания, а порой абсурдные действия не ослабляли веру у людей всех классов, от самых бедных рабочих до представителей высшего общества. Сара Мапп пользовалась огромной славой, о чем свидетельствует хотя бы тот церемониал, с которым она въезжала в Лондон.

Первые сообщения о применении манипуляционных способов при лечении болезней встречаются у древнегреческих авторов. Так, в диалоге Платона «Государство» приводятся сведения о враче Геродике из Саламбрии, который применял физические упражнения (цит. по А.А. Корж и соавт., 1980). Великий древнегреческий врач, реформатор античной медицины Гиппократ (460 -377гг. до н.э.) в своих сочинениях «О членах» («Реп arthron») и «Методы репозиции» («Mochlicon») указывает, что ему были известны и он успешно применял при лечении деформаций позвоночника самые различные манипуляции. Он впервые предложил термины «кифоз» («kiphosis») и «гибома» («hyboma»), означающие «горб».
«Если возникает горб, — говорил Гиппократ (гл. 42), — то в этом случае имеет место какое-то серьезное повреждение и последнее излечивается не так легко». В сочинении «О членах» (гл. 47), описывая лечение деформаций позвоночника, Гиппократ подвергает резкой критике бытующий в то время в народе способ лечения «сбрасывание по приставной лестнице» (рис. 6).
«Врачи, которые применяют этот метод, — отмечает он, — это те, которые желают произвести впечатление на публику..., их не интересует результат... Что же касается меня лично, то я бы стыдился применять такое лечение. Это больше подходит для шарлатанов.Перед вытяжением Гиппократ рекомендует произвести правильную фиксацию туловища больного матерчатыми повязками вокруг груди к рычагам у изголовья, а повязками вокруг лодыжек, коленей и таза — к рычагам у ножного конца. «В таком положении, — говорит он, — необходимо производить растяжение позвоночника в обе стороны одновременно и с одинаковой силой... В момент растяжения врач кладет одну ладонь на область горба, а другую поверх первой и оказывает давление, принимая во внимание обстоятельства, диктующие выбор направления давления: вертикальное, в направлении головы или бедер (рис. 7). Такой метод сопоставления безвреден». Этот метод Гиппократа находит широкое применение в современной мануальной медицине и носит название «контактный мануальный прием».

Применение механических, в том числе и ручных, способов лечения различных заболеваний позвоночника теряется в глубокой древности. Его начало относится к ранним этапам народной медицины.
Народная медицина представляет собой эмпирические сведения и пракгическую деятельность, направленные на сохранение здоровья людей, продление жизни, предупреждение и лечение болезней средствами, найденными самим народом. Накопленные ею в течение многих тысячелетий способы лечения болезней позвоночника передавались из поколения в поколение и частично вошли в современную научную медицину Истинными носителями народных медицинских традиций являлись, да и сейчас являются, люди, умудренные практикой и опытом.
В эпоху первобытнообщинного строя вся медицина была народной. По мере развития общества в нее стали проникать религия, мистика и суеверия, что в свою очередь открывало широкие просторы развитию магии и знахарства. Поэтому не случайно, что некоторые из дошедших до наших дней манипуляционных «способов лечения зачастую
сопровождаются своеобразными ритуалами или религиозными обрядами.Первое упоминание о нем встречается у придворного врача короля Теодосиуса I, который еще в 400 г. писал: «... женщина, родившая близнецов, должна потоптать больные места и больной станет здоров». В 1211 г. снова упоминается о лечении топтанием, но на этот раз ставятся особые требования к самой топталке, а именно: «она должна была обязательно родить близнецов мужского пола» (F. Liebrecht, 1856). Как указывает Эйлер Шиотц (Е. Schiotz, 1958), в Норвегии в г. Скиен в 1655 г жила женщина, которая применяла самые различные способы лечения при болях в позвоночнике. О себе она сообщала, что ее еще с трехлетнего возраста заставляли ходить по спинам тех, кто страдал подагрой, и она настолько овладела этим лечением,'что в дальнейшем делала это же, но гораздо лучше, руками.

Среди различных вариантов болевых вертеброгенных синдромов наиболее распространенной клинической формой является боль в нижней части спины — БНЧС. Этот вариант вертеброгенной люмбальгии, называемый в общемировой практике Low Back Pain («боль внизу спины», англ.), относящийся к рубрикам дорсопатий МКБ-Х (индекс М54.5), характеризуется болевыми ощущениями в пояснице, крестце и крестцо-во-подвздошной области, иррадиируюшими в ягодицы и (или) ноги с одной или двух сторон. В структуре причин обращаемости за врачебными консультациями БНЧС занимает 2-е место после острых респираторных инфекций и приводит к весьма значительным потерям трудоспособности. Число пациентов, страдающих люмбальгией, увеличивается с возрастом, достигая уровня 50% и более среди лиц старше 60 лет. В то же время, БНЧС — наиболее частая причина ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет. Не менее 60 — 90% населения испытали её хотя бы один раз. Общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность в связи с данной патологией в конце 90-х годов достигли в США около 12 млрд. долларов в год, что позволяет отнести это заболевание к одним из самых дорогостоящих.
Согласно положениям медицинской биомеханики, Пояснично-крестцо-вый отдел позвоночника является физическим центром тяжести, испытывающим основные статико-динамические силовые нагрузки. Психосоматическая медицина определяет его как центр оси, на которую проецируются широкий круг социально-психологических проблем. Восточная медицина связывает данную зону с энергетическим центром организма. Тем самым, мультидисциплинарные исследования данной проблемы выводят БНЧС в число ключевых вопросов современной медицины, требующих особого внимания специалистов различного профиля — неврологов, ортопедов, психологов, физиотерапевтов.

Если во время проведения общих лечебных техник пациент жалуется на боли или выявляются комплексные рисунки нарушения подвижности, может появиться необходимость в использовании специфических видов техники освобождения.
Для верхнего, среднего и нижне-шейного отделов позвоночника существуют различные техники лечения. Верхне-шейный отдел включает в себя атлантоосевой и атлантозатылочный суставы, а также первые два позвонка шейного отдела (С1/С2), средняя часть — следующие три (СЗ/С5), нижняя часть — последние два (С6/С7) и, как правило, верхние грудные позвонки (Thl/Th2), которые с функциональной точки зрения большинство авторов относят к шейному отделу позвоночника.
Рекомендуется придерживаться следующего порядка при проведении лечения: вначале выполняют освобождение средней части, затем нижней и в заключение верхней. Работа ведется именно в таком порядке, потому что работать с нижними частями несколько легче. Тем не менее, может оказаться, что для Вас или для Вашего пациента более целесообразен другой порядок. Допускается экспериментировать с различными комбинациями и использовать те, которые наиболее всего подходят для Вашего пациента (см. примечания в заключение главы «Шейный отдел позвоночника, дополнительная информация о выборе позиций»). Обычно требуется провести лечение тех участков шейного отдела позвоночника, на которые имеются жалобы или в которых имеется ограничение подвижности.
Для любой области шеи действует правило: осторожно и мягко входите в контакт со специфической индикаторной точкой или точками, с которыми Вы хотите работать. Для контакта с тканью можно использовать один-единственный палец (обычно средний палец обладает наиболее тонкой чувствительностью) или одновременно указательный, средний и безымянный пальцы, не вызывая неприятного давления. Необходимо помнить о том, что основой освобождения является позиция, а не давление на индикаторную точку.