Клиническое обследование начинают с изучения анамнеза, который у больных остеохондрозом позвоночника и блокировками! суставов имеет некоторые особенности. В первую очередь вопросы должны быть направлены на выяснение локализации, иррадиации и характера субъективных болевых ощущений, их продолжительности и особенностей провоцирующих факторов.
У лиц молодого возраста надо спрашивать не только о болях (в данный момент они могут не беспокоить), но и о чувстве тяжести, усталости в спине, дискомфорта в том или ином отделе позвоночника, возникающих при движениях, длительных статических нагрузках и других воздействиях.
Некоторые больные на вопрос о болях могут отвечать отрицательно, акцентируя внимание на других, более значительных для них жалобах, например, головокружение, шум в голове, онемении в руках, чувстве тяжести за грудиной, перебоях в области сердца и др. Подробно выясняют факторы, провоцирующие появление жалоб, а также наличие травмы в анамнезе, которая может являться одной из главных причин функциональной блокады.
Затем изучают историю развития заболевания. Устанавливают продолжительность болезни, характер ее начала, провоцирующий фактор и первоначальный синдром. Уточняют последующие обострения и ремиссии заболевания. Уже по этим данным можно умозрительно представить локализацию поражения, механизм возникновения боли и других расстройств, а также основной патоморфологический субстрат, лежащий в основе патогенеза.
Необходимо уточнить дату начала последнего обострения, провоцирующий фактор и клиническую картину его проявлений. Если имело место поражение других отделов позвоночника или сУставов, то оно описывается по указанным пунктам.

Клиническое обследование начинается с момента входа в кабинет. Пациент по возможности должен быть раздетым и без обуви.
План объективного обследования:1. Внешний осмотр.
2. Пальпаторное исследование кожи, соединительной ткани, мышечной системы, надкостницы, суставов.
3. Исследование активных и пассивных движений.
4. Инструментальное обследование.
5. Неврологическое обследование. По показаниям также необходимо использовать и другие
методы исследования: рентгенографию, реовазографию, артериальную осциллографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию и другие.
Первое обследование, с которого следует начать, — это определение крепости телосложения пациента по формуле Пинье (pingnie):
X = L^(P + 0), где X — означает крепость телосложения, L — рост в сантиметрах, Р — вес в килограммах, О — окружность груди в сантиметрах.
Крепость телосложения человека считается отличной, если индекс меньше 10-ти, хорошей — от 10 до 20-ти, средней — от 20 до 25-ти и слабой — от 25 до 35-ти и более.
Ортопедическое обследование включает общий осмотр, при котором определяются осанка больного, положение головы, его походка и поза в положении стоя и сидя, а также мышечно-тонические реакции: нарушение статики и динамики позвоночника и суставов, наличие сглаженности шейного и поясничного лордозов, гиперлордозов, бокового искривления позвоночника (антальгического сколиоза), ограничение активных движений позвоночника и суставов, контрактуры, ригидность паравертебраль-ных и других мышц.
На основании анамнестических данных и краткого визуального обследования необходимо четко определить, какой из отделов позвоночника, или какой сустав в момент обследования являются актуальными, а далее приступить к более тщательному обследованию заинтересованного отдела опорно-двигательного аппарата.

Рассмотрим на примере дисфункции L4 — L5 коррекцию позвонков поясничного отдела позвоночника. Предварительно проводится ориентирующее обследование, чтобы не пропустить серьезное заболевание. Определение нарушений подвижности позвонков проводится одним из вышеописанных методов (см. рис. 5 и 6). Положение пациента — лежа на животе, голова повернута в сторону от терапевта. Чтобы не вносить путаницу с терминами dextra et sinistra (т. к. начинающий специалист может просто встать не с той стороны), договоримся обозначать направление девиации остистых отростков следующим образом — «от себя» либо «к себе». Допустим, в нашем случае имеется латеральная девиация остистого отростка L4 в направлении «к себе» от условной срединной линии, проведенной в краниокаудальном направлении через верхушки большинства остистых отростков. Рекомендуется отметить это смещение стрелкой на коже при помощи шариковой ручки, смежные остистые отростки, в нашем случае — L3 и L5 отмечаем крестиками. Затем мы просим пациента глубоко и медленно вдохнуть и выдохнуть. При этом мы отмечаем для себя, в какую фазу дыхательного цикла девиация остистого отростка от срединной линии увеличивается — т.е. мы дополнительно учитываем флексионный либо экстенсионный компонент смещения. Пусть в нашем случае это будет момент выдоха. Итак, суммируем: остистый отросток смещен «к себе» (соответственно, тело позвонка ротировано «от себя»), смещение усиливается на выдохе (следовательно, тело позвонка находится в экстенсии).
Лечение с позиций сегментарного позиционирования заключается в логическом завершении имеющегося рисунка нарушения подвижности — необходимо еще дальше ротировать тело позвонка при помощи смещения его остистого отростка «к себе», при этом, учитывая его положение в экстенсии, проводить это смещение в момент выдоха. Коррекция проводится в два этапа. Исходим из того, терапевт располагается на той стороне пациента, где остистый отросток L4 смещен в направлении «к себе». Первый этап проводится следующим образом: каудально расположенная рука терапевта большим пальцем мягко подпирает остистый отросток LS, а ладонь — крестец, в направлении «от себя»; краниально расположенная рука терапевта проводит мягкую ротацию туловища пациента в направлении «к себе» за вентрола-теральный край реберной дуги.

Пациент лежит на спине или на боку. Потяните его плечо вверх, в направлении уха, и выполните компрессию по оси, проходящей через ключицу в направлении плечевого сустава, в верхнюю часть грудной клетки (рис. 7 и 8).
Исполнение
Проконтролируйте состояние мышц верхнего плечевого пояса и выберите позицию, которая более всего их расслабляет. Удерживайте эту позицию в течение 10 — 60 секунд и затем проведите контрольное обследование 1-го ребра.При отсутствии прочих нарушений:
• мускулатура в надключичной области более расслаблена, чем до лечения, и ее пальпация вызывает у пациента более приятные ощущения;
• 1-е ребро легче пружинит, пальпация не вызывает болезненных ощущений.При таком упражнении не происходит изменения длины мышцы». Понятие «изотонический» означает то же самое (isos) напряжение (tonus). Тэйбер дает такое определение изотонического упражнения: «... поддержание одинакового напряжения мышцы в сокращенном состоянии... сокращение мышцы, во время которого сопротивление движению в процессе этого движения остается постоянным».

Пациент лежит на спине. Терапевт стоит лицом к ступням пациента у правого края кушетки на уровне таза пациента. Левой рукой терапевт фиксирует левое бедро пациента с вентральной стороны. Правой рукой терапевт захватывает пра- Рис. 34.
вый коленный сустав пациента с медиальной стороны. Правая нога пациента согнута таким образом, что ступня правой ноги находится рядом с коленом левой ноги. Затем терапевт медленно отводит согнутую ногу пациента в сторону (в абдукцию). Для проверки левого крестцово-подвздошного сустава терапевт становится с левой стороны кушетки и проводит абдукцию аналогично. Оцениваются в сравнении сторон амплитуда и ощущение конечного напряжения движения. Ограниченная амплитуда движения и повышенное конечное напряжение указывают на возможные функциональные нарушения в крестцово-подвздошном суставе на соответствующей стороне. Следует особо отметить, что это обследование дает достоверный результат, если тазобедренный сустав не имеет нарушений подвижности.Пациент лежит на спине ближе к правому краю кушетки. Терапевт стоит у правого края кушетки на уровне таза пациента. Основанием большого пальца (тенаром) левой руки терапевт фиксирует таз пациента у правой передней подвздошной ости. Левой рукой терапевт ведет согнутую в бедре под прямым углом правую ногу пациента в аддукцию. Это движение заканчивается, когда рука терапевта, фиксирующая таз пациента, почувствует, что таз пациента начинает также перемещаться вслед ноге. Для обследования противоположной стороны терапевт становится с левой стороны и проводит аналогичное движение.

Пациент сидит на табуретке, ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента, подпирая его туловище. Левая рука терапевта лежит на области левого плеча пациента. При этом большой палец левой руки терапевта находит боковой контакт на остистом отростке С7. Указательный палец левой руки лежит сверху на ключице и фактически повторяет расположение первого ребра пациента слева. Правая рука терапевта опирается на правое плечо пациента таким образом, чтобы предплечье и кисть терапевта охватывали справа голову пациента. Правой рукой терапевт поворачивает голову пациента вправо на 45е, затем мягким движением наклоняет повернутую голову пациента по диагонали, влево вперед, навстречу левому указательному пальцу. При обследовании противоположного направления руки меняются местами. Оценивают амплитуду движения и, особенно, мягкость движения при наклоне. Недостаточная амплитуда п большее усилие при наклоне указывают на сторону, имеющую функциональные нарушения.

Исходное положение пациента прежнее. Терапевт стоит позади пациента и подпирает его голову. Левая рука терапевта лежит на левой стороне шеи и головы пациента, при этом предплечье терапевта опирается на плечо пациента. Правая рука терапевта фиксирует сбоку правое плечо пациента. Терапевт просит пациента наклонить голову влево. Удерживаемое терапевтом сопротивление наклону головы влево дает возможность оценить левосторонние мышечные тяги в шее. Необходимо поинтересоваться у пациента о наличии у него болезненных ощущений при мышечном напряжении во время исследования. Наличие болезненных ощущений позволяет предположить посттравматические функциональные расстройства мягких тканей шеи слева. Аналогично проводится обследование с другой стороны.Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента с правой стороны. Большой и указательный пальцы левой руки терапевта захватывают дугу сегмента С2. Правая рука терапевта средним пальцем ведет голову пациента в направлении ротации вправо. Вращательное движение следует прекратить, если под большим пальцем левой руки терапевта возникает чувство напряжения или давления. При Рис. 10. неизменном положении головы пациента ле-
вая рука терапевта сдвигается в каудальном направлении на дугу сегмента СЗ. Теперь средний палец правой руки терапевта тянет подбородок пациента в дальнейшем вращении вправо. При необходимости эту последовательность движений можно продолжить до дуги сегмента Сб. Оценивается увеличение амплитуды ротационного движения от сегмента к сегменту. Если указанный признак в обследуемом сегменте не наблюдается, это указывает на блокирование данного сегмента. Для обследования ротации в противоположном направлении руки терапевта меняются местами.

Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента и подпирает его голову. Обеими руками терапевт охватывает затылок пациента, при этом его локти упираются спереди в плечи пациента. Терапевт просит пациента задержать взгляд в направлении потолка. Возникающее при запрокидывании головы и удерживаемое терапевтом в противоположном направлении напряжение шеи пациента соответствует обследованию разгиба-тельных мышц. Необходимо поинтересоваться у пациента о наличии у него болезненных ощущений при проведении обследования. Наличие болезненных ощущений позволяет предположить посттравматические функциональные расстройства дор-сально расположенных мягких тканей шеи.Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента и подпирает его голову. Левая рука терапевта лежит на левой щеке пациента таким образом, что средние пальцы указывают на подбородок. Правая рука терапевта охватывает правую щеку, при этом средние пальцы направлены к затылку. Терапевт просит пациента повернуть голову влево. Это ротационное напряжение влево, удерживаемое терапевтом в противоположном направлении, позволяет оценить левосторонние мышечные тяги в шее. Необходимо поинтересоваться у пациента о наличии у него болезненных ощущений при проведении обследования. Наличие болезненных ощущений позволяет предположить посттравматические функциональные расстройства мягких тканей шеи слева. Аналогично проводится обследование с другой стороны.

Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит сзади с правой стороны пациента. Большим и указательным пальцем правой руки терапевт охватывает подбородок пациента и сдвигает голову в дорсальном направлении таким образом, что она совершает движение кивка. Левая рука терапевта создает противовес на затылке пациента. Большим и указательным пальцами правой руки терапевт вращает голову вправо. Для обследования противоположного направления большой палец терапевта ведет подбородок влево. При этом левая рука терапевта держит голову пациента на оси вращения.При сравнении сторон нарушение вращательной возможности и повышенное конечное напряжение указывают на функциональные нарушения в сегменте С2/СЗ.Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента и подпирает его голову. Обеими руками терапевт охватывает снизу нижнюю челюсть пациента, при этом предплечья терапевта лежат на плечах пациента. Терапевт просит пациента задержать свой взгляд в направлении ступней. Напряжение головы пациента, удерживаемое терапевтом в противоположном направлении, соответствует обследованию глубоких сгибательных мышц шеи. Если терапевт окажет противодействие, нажимая на лоб пациента, то в обследование включаются и поверхностные сгибательные мышцы шеи. Необходимо поинтересоваться у пациента о наличии у него болезненных ощущений при проведении этой пробы пробы. Наличие болезненных ощущений позволяет предположить посттравматические функциональные расстройства вентрально расположенных мягких тканей.

Техники постизометрической релаксации (сокращенно ПИР либо ПИРМ) успешно применяются большинством практикующих специалистов. Описание технических приемов и механизмов действия ПИРМ достаточно подробно представлены в русскоязычной литературе, начиная с бестселлера К. Левита (1993). С учетом своего видения вопроса, мы решили включить раздел, посвященный техникам постизометрической релаксации позвоночника и таза в настоящее руководство.
Особенности нейрофизиологических механизмов работы мышц, осуществляющих движение в суставах головы, позвоночника и таза делают нецелесообразным, на наш взгляд, привязку техник ПИР к каким-то конкретным отдельным мышцам. Было бы корректней говорить о лечении ограничения подвижности какого-либо сустава при помощи ПИР группы мышц, вследствие напряжения которых и возникло это ограничение подвижности. Предлагаемый ниже материал изложен именно с позиций диагностики и лечения нарушений основных двигательных паттернов позвоночника.
Изометрическое напряжение какой-либо мышцы означает, что она должна работать навстречу сопротивлению, оказываемому извне, причем активное изменение длины мышцы исключается. Когда мы говорим «постизометрический», то подразумеваем, что для активной лечебной работы используется фаза, следующая после мышечного напряжения. Техника постизометрической релаксационной терапии осуществляется всегда по одной схеме. Пациент должен лишь с минимальной силой последовательно осуществить давление в направлении, противоположном направлению блокировки, навстречу сопротивлению терапевта. Это давление пациент, как правило, задерживает на 10 секунд. Затем он должен прекратить давление и расслабить мышцы. Через 2 секунды терапевт пассивно и осторожно осуществляет движение в направлении ограничения. Это движение прекращается сразу же, как только почувствуется сопротивление тканей. Полученное положение выдерживается, как минимум, 10 секунд. В дальнейшем весь процесс, поэтапно, из достигнутого положения, повторяется несколько раз до тех пор, пока движение не восстановится в полном объеме.
Единственное показание для применения постизометрических релаксационных техник — обратимое нарушение подвижности сустава. Следует помнить, что мануальная медицина ориентирована не на определенные диагнозы, а на нарушения подвижности суставов и других тканей. Следовательно, целью лечения является восстановление подвижности суставов и мягких тканей в полном, физиологически предусмотренном, объеме.
При правильном отборе больных и технически верным проведением приемов ПИР, обследование и терапия позвоночника не представляют никакого риска для больного. Очень осторожно следует относиться к случаям, имеющим травму позвоночника в анамнезе. Поэтому, при наличии соответствующих анамнестических данных, особенно касающихся шейного отдела позвоночника, необходимо проводить тщательный изометрический контроль сопротивления тканей.