Пальпацией при рестрикциях, прежде всего, обнаруживается увеличение напряженности и набухание поврежденной ткани. При контроле подвижности изменяются барьеры, ощущение конца движения и актуальное положение покоя (у всех скользящих поверхностей между тканей и внутри них). Для описания функционального расстройства используется направление движения, выполняемое с большей легкостью и (или) актуальное положение покоя (так называемая позиционная диагностика).
На близлежащие ткани рестрикция оказывает центростремительное воздействие. Все фасции тела оказываются под воздействием этих сил (см. рис. 1-3). Как следствие, возможно возникновение новых ограничений подвижности. Первоначальная рестрикция в этой цепи называется первичной. Рестрикции влияют на тонус мышечной ткани, в результате чего возникает перегрузка соответствующих суставов, что со временем приводит к деструкции хрящевой ткани, т.е. к артрозам1.
С точки зрения остеопатии нормальное функционирование организма поддерживается четырьмя основными системами.
К этим системам относятся:
• париетальная система (подвижность и функции опорно-двигательного аппарата);
• висцеральная система (подвижность и функции внутренних органов);
• краниосакральная система (подвижность черепных структур, крестца и крестцово-подвздошных суставов);
• психо-эмоциональная система (влияние подавленных эмоций на соматические симптомы).
Все системы в норме должны находиться в функциональном равновесии. Ключевая роль в телесной регуляции принадлежит краниосакральной системе. При помощи краниосакральных техник возможна диагностика и лечение краниальных и телесных структур, а также осуществление контроля эффективности проводимого лечения другими методами.

Клиническое обследование начинается с момента входа в кабинет. Пациент по возможности должен быть раздетым и без обуви.
План объективного обследования:1. Внешний осмотр.
2. Пальпаторное исследование кожи, соединительной ткани, мышечной системы, надкостницы, суставов.
3. Исследование активных и пассивных движений.
4. Инструментальное обследование.
5. Неврологическое обследование. По показаниям также необходимо использовать и другие
методы исследования: рентгенографию, реовазографию, артериальную осциллографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию и другие.
Первое обследование, с которого следует начать, — это определение крепости телосложения пациента по формуле Пинье (pingnie):
X = L^(P + 0), где X — означает крепость телосложения, L — рост в сантиметрах, Р — вес в килограммах, О — окружность груди в сантиметрах.
Крепость телосложения человека считается отличной, если индекс меньше 10-ти, хорошей — от 10 до 20-ти, средней — от 20 до 25-ти и слабой — от 25 до 35-ти и более.
Ортопедическое обследование включает общий осмотр, при котором определяются осанка больного, положение головы, его походка и поза в положении стоя и сидя, а также мышечно-тонические реакции: нарушение статики и динамики позвоночника и суставов, наличие сглаженности шейного и поясничного лордозов, гиперлордозов, бокового искривления позвоночника (антальгического сколиоза), ограничение активных движений позвоночника и суставов, контрактуры, ригидность паравертебраль-ных и других мышц.
На основании анамнестических данных и краткого визуального обследования необходимо четко определить, какой из отделов позвоночника, или какой сустав в момент обследования являются актуальными, а далее приступить к более тщательному обследованию заинтересованного отдела опорно-двигательного аппарата.

Фиброзное кольцо по своей консистенции напоминает вид старательной резинки. Его вентральная часть рыхло срощена с передней продольной связкой, а дорзальная — прочно с задней продольной связкой. Фиброзное кольцо образуется из концентрически уложенных пластинок, каллагеновые волокна которых идут наискось от места прикрепления к хрящевым пластинам и контурным кольцам (по периметру) смежных позвонков Фиброзное кольцо состоит из 10-12 пластинок, имеющих большую толщину с боков, а спереди и сзади — они более тонкие й волокнистые.
Боковые участки фиброзного кольца по толщине в два раза превосходят передние и задние его отделы, где слои волокон более узкие и менее многочисленные, волокна в отдельных слоях идуг параллельно и в них содержится меньшее количество соединительной субстанции. Волокна слоев, залегающих более центрально, проникают по окружности в студенистое ядро и объединяются с его межклеточной стромой, в связи с чем отчетливой границы между кольцом и ядром не определяется. Фиброзное кольцо, таким образом, окружает студенистое ядро и образует эластичный ободок межпозвонкового диска.
Назначением фиброзного кольца является объединение отдельных тел позвонков в целое функциональное единство: фиброзные кольца в совокупности обеспечивают некоторый, хотя и небольшой, объем движений позвоночника. Эта подвижность обеспечивается, с одной стороны, растяжимостью фиброзного кольца и ядер, и с другой, — специфическим косым и спиралевидным расположением его волокон.

Проблема нестабильности5 позвоночно-двигательного сегмента является достаточно актуальной. Возникает эта нестабильность, по-видимому, вследствие потери межпозвонковым диском своих упругих свойств из-за остеохондроза (на рентгеновском снимке это проявляется псевдоспонди-лолистезом, при более грубой патологии — спондилолистезом), а также при ряде других заболеваний, приводящих к несостоятельности фиксирующего аппарата позвонков. Нестабильность, очень часто, сводит на нет все усилия практикующего специалиста, использующего различные мануальные техники для лечения вертеброгенных болевых синдромов.Особенно часто это случается при использовании директных или прямых манипуляций на позвоночнике, т. е. направленных против симптома.
Путей решения этой проблемы несколько. Достаточно хорошо зарекомендовали себя периосталъная стимуляция и фармакологическая терапия, направленная на улучшения метаболизма хрящевой и соединительной ткани (Румалон*, Вобэнзим*, аскорбиновая кислота и т.д.).
Автором настоящего руководства был предложен способ физической реабилитации при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента* и успешно апробирован на группе больных хронической люмбаль-гией. В основе предложенного метода лежат мышечно-энергетические техники, использующие трансверзоспинальную и интерспинальную мускулатуры (описание этих мышц есть в предыдущей главе), применяемые больными в процессе самолечения.
Порядок проведения процедуры следующий:
1. предварительно определяется направление латеральной девиации остистого отростка (или отростков) на уровне поясничного отдела позвоночника, а также его положение во флексии либо в экстенсии вышеописанным способом, причем, обращают внимание на ту фазу дыхательного цикла, во время которой остистый отросток стремится вернуться в нормальное положение;
2. из исходного положения на животе, пациенту предлагают ритмично поднимать прямую ногу, на стороне противоположной смещению остистого отростка, в дорсальном направлении. Этот дорсальный подъем ноги пациент сочетает с вдохом либо выдохом, в зависимости от того, в какой момент дыхательного цикла остистый отросток смещается к срединной линии, т.е. в нормальную позицию;
3. упражнение назначают по следующей схеме — 3 цикла по 8 —10 дорсальных подъемов за один подход, ежедневно, по возможности, несколько подходов в день, раз в неделю осуществляют контрольный осмотр пациента.

Рассмотрим на примере дисфункции L4 — L5 коррекцию позвонков поясничного отдела позвоночника. Предварительно проводится ориентирующее обследование, чтобы не пропустить серьезное заболевание. Определение нарушений подвижности позвонков проводится одним из вышеописанных методов (см. рис. 5 и 6). Положение пациента — лежа на животе, голова повернута в сторону от терапевта. Чтобы не вносить путаницу с терминами dextra et sinistra (т. к. начинающий специалист может просто встать не с той стороны), договоримся обозначать направление девиации остистых отростков следующим образом — «от себя» либо «к себе». Допустим, в нашем случае имеется латеральная девиация остистого отростка L4 в направлении «к себе» от условной срединной линии, проведенной в краниокаудальном направлении через верхушки большинства остистых отростков. Рекомендуется отметить это смещение стрелкой на коже при помощи шариковой ручки, смежные остистые отростки, в нашем случае — L3 и L5 отмечаем крестиками. Затем мы просим пациента глубоко и медленно вдохнуть и выдохнуть. При этом мы отмечаем для себя, в какую фазу дыхательного цикла девиация остистого отростка от срединной линии увеличивается — т.е. мы дополнительно учитываем флексионный либо экстенсионный компонент смещения. Пусть в нашем случае это будет момент выдоха. Итак, суммируем: остистый отросток смещен «к себе» (соответственно, тело позвонка ротировано «от себя»), смещение усиливается на выдохе (следовательно, тело позвонка находится в экстенсии).
Лечение с позиций сегментарного позиционирования заключается в логическом завершении имеющегося рисунка нарушения подвижности — необходимо еще дальше ротировать тело позвонка при помощи смещения его остистого отростка «к себе», при этом, учитывая его положение в экстенсии, проводить это смещение в момент выдоха. Коррекция проводится в два этапа. Исходим из того, терапевт располагается на той стороне пациента, где остистый отросток L4 смещен в направлении «к себе». Первый этап проводится следующим образом: каудально расположенная рука терапевта большим пальцем мягко подпирает остистый отросток LS, а ладонь — крестец, в направлении «от себя»; краниально расположенная рука терапевта проводит мягкую ротацию туловища пациента в направлении «к себе» за вентрола-теральный край реберной дуги.

Краткие анатомические сведения
Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков. Весовая нагрузка возрастает от позвонка к позвонку, сверху вниз. Размеры позвонков увеличиваются в краниокаудальном направлении, начиная с шейного отдела и до поясничного отдела. Соответственно увеличиваются межпозвоночные диски. Исходя из того, что наибольшая амплитуда движений происходит между теми позвонками, где имеются самые крупные межпозвоночные диски и наибольшие по площади внешней поверхности суставные фасетки, поясничный отдел позвоночника подвержен внушительным нагрузкам. По своей структуре поясничный отдел позволяет совершать высокоамплитудные движения сгибания и разгибания, а также, в незначительной степени, бокового наклона. Фасеточные суставы поясничного отдела имеют такое расположение, которое сильно ограничивает вращение. Несмотря на это, межпозвоночные диски поясничного отдела, наиболее подвержены травмам.
Осмотр пациента, определение триггерных точек
Поясничный отдел позвоночника имеет сильно развитую мускулатуру, поэтому иногда возникают затруднения в определении состояния позвоночника прямой пальпацией. По этой причине пользуются индикаторными триггерными точками для того, чтобы получить заключение о состоянии позвонков поясничного отдела. Триггерные точ: ки представляют собой специфические участки с повышенной чувствительностью, расположенные на удалении от собственно места дисбаланса. Например, триггерные точки, имеющие отношение к поясничному отделу позвоночника, расположены в области таза. Подробно информацию о концепции триггерных точек Вы сможете найти в публикациях Джонса, Чэпмэна, Пруддена, Трэвела и Симмондса3 и др.

Лечение грудного отдела позвоночника методами орто-биономии в настоящем руководстве представлено на примере верхне-грудного его отдела.Врач стоит с той стороны, на которой находится индикаторная точка, и охватывает противолежащее плечо пациента за плечевой сустав. Обращайте внимание на то, чтобы не «впиваться» в плечо кончиками пальцев, а мягко касаться его ладонью.
Мягко приподнимите плечо и ведите его к точке до тех пор, пока не почувствуете, как она расслабилась и стала мягкой. При этом происходит точная настройка точки до тех пор, пока не наступит максимальное расслабление тканей. Теперь произведите мягкое давление от приподнятого плеча к точке и удерживайте позицию в течение 10 — 60 секунд. В заключение вернитесь в исходное положение и еще раз произведите пальпацию индикаторной точки на предмет ее болезненности.В процессе работы, в зависимости от локализации индикаторной точки, может случиться так, что плечо удобнее брать с различными позициями захвата. Эта позиция зарекомендовала себя как наиболее удобная для врача. Однако часто сильное потягивание за плечо воспринимается пациентом как неприятное.

Аллопатический подход с его попыткой прямого устранения симптома сталкивается В вышеназванных случаях с трудностями. При этом совершенно не затрагивается значение эмоциональных факторов, сомато-эмо-циональных блокад. Орто-биономия идет другим путем. Если то состояние, которое мы обнаруживаем у больного при обследовании, имеет биологический смысл, исключая, естественно, последствия тяжелых травм с разрушением ткани, то трудно найти объяснение тому, почему же мы должны предпринимать что-либо против имеющейся модели. Исходя из рисунков нарушения подвижности, зафиксированных при обследовании,эти модели доводятся до конца (так называемый принцип анфолдинга1 или развертывания), а чаще всего даже несколько гипертрофируются. В сокращенной мышце через дальнейшее сокращение происходит расслабление, неправильное положение сустава исправляется путем перехода границ неправильного положения. Следует понять, что болезненные изменения уже указывают направление решения проблемы. Другими словами, то же самое лечится тем же самым, т.е. его имитацией. По этой причине орто-биономию называют «гомеопатией мануальной медицины». Инициация саморегуляции через усиление имеющейся модели быстро приводит к хорошим терапевтическим результатам, а также имеет дополнительное физиологически обучающее преимущество: организм реорганизует сам себя, то есть находит свой собственный индивидуальный путь к улучшению функции. Этот процесс несет в себе элемент обучения, позволяющий надеяться, что терапевтические результаты могут сохраняться организмом лучше, ремиссия продлится дольше, чем в случае лечения методами классической мануальной терапией. Непременное требование воздействовать без боли и стремиться к расслабленности предотвращает проявление ситуационно фиксируемых ноцицептивных рефлексов. В процессе лечения хронических расстройств можно постоянно наблюдать, как использование методов орто-биономии последовательно избавляет больного от различных комплексных нарушений.

Важнейшие принципы лечения орто-биономии заключаются в следующем: /. Найди для пациента приятное положение.
2. Иди в направлении от боли к хорошему самочувствию.
3. Иди вместе с телом и усиливай обнаруженную при обследовании модель.
4. Уважай восприятие и реакцию своего пациента.
5. При проведении лечебного воздействия физические усилия терапевта должны быть минимальными.
Основу данного терапевтического метода составляет концепция Паулса о взаимовлияниях внутреннего ^понимания* и «непонимания*, т.е. путаницы. Он говорит: «Травмы, болезни и конфликты чувств, как постоянно неосознанно накапливаемая вредная масса, являются результатом того, что я называю «непонимание*, Орто-биономия позволяет привести пациента к «пониманию», для того чтобы он, основываясь на этом понимании, мог реагировать адекватно и не зависеть от привычек и комплексов. Конечно, речь здесь идет не об осознанном или выраженном словами понимании. Оно практически всегда подсознательно и, при определенных условиях, может восприниматься как внутренний голос. Это «понимание» по своей природе свойственно каждому из нас, если мы свободны от страха и других энергетических блокад». Представленные здесь основополагающие мысли Паулса четко указывают на то, что возникшие из практического опыта остеопатические виды техники и опорные точки орто-биономии не изолированы друг от друга. Они хорошо согласуются с концепциями метода Фелъденкрайза, неорайхианс-кими направлениями терапии (телесно ориентированными видами психотерапии) в смысле холистического (целостного) понимания здоровья. Умозрительная модель «непонимания» или «путаницы» как существенной причины воздействий, приводящих к функциональным нарушениям и болезням, оказалась полезной в практической работе.

Пациент лежит на спине ближе к правому краю кушетки. Терапевт стоит у правого края кушетки на уровне таза пациента. Основанием большого пальца (тенаром) левой руки терапевт фиксирует таз пациента у правой передней подвздошной ости. Правой рукой терапевт держит согнутую в тазобедренном суставе под прямым углом правую ногу пациента в положении свободно достигнутой аддукции.Затем терапевт просит пациента расслабить напряжение, и сам приводит ногу в достигаемое вновь положение аддукции. Повторение нажатия ноги на грудь терапевта исходит каждый раз из того положения, которое было получено в результате аддукции. Для устранения функционального нарушения крестцово-подвздошного сустава процесс нажатия и аддукции повторяется от трех до пяти раз.Пациент лежит на правом боку, ноги немного согнуты в коленных и тазобедренных суставах, руки под головой. Для лечения верхней части левого крестцово-подвздошного сустава терапевт сидит позади пациента на уровне его коленей, лицом к голове пациента. Большой палец правой фиксирующей руки терапевта лежит на верхней части крестцовой кости пациента непосредственно у крестцово-подвздошного сустава. Мобилизируюшая левая рука терапевта упирается из вентрального направления в переднюю левую подвздошную ость таза пациента. Терапевт располагает свои предплечья в одну линию друг против друга так, чтобы они образовали с туловищем пациента прямой угол. Для мобилизации терапевт с небольшой силой, очень медленно, ритмично, с задержкой движения на 3 секунды сжимает свои руки в направлении друг к другу.