Данный синдром характеризуется повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью пациента контролем над массой тела, что приводит к тому, что после переедания он вызывает у себя рвоту или принимает слабительные. Нервная булимия тесно связана с нервной анорексией и нередко представляет собой следующую стадию ее развития. Диагноз устанавливается на основании следующих обязательных критериев:
A. Наблюдаются периодически повторяющиеся эпизоды переедания (по меньшей мере дважды в неделю на протяжении трех месяцев), при которых за короткое время употребляется большое количество пищи.
Б. Отмечается постоянная поглощенность мыслями о приеме пищи или компульсивное побуждение к еде.
B. Пациент пытается предотвратить прибавку массы тела, обусловленную перееданием, с помощью одного или более из следующих приемов:
а) произвольно вызываемая рвота;
б) прием без назначения врача слабительных средств;
в) чередование переедания с периодами голодания;
г) использование лекарственных средств, подавляющих аппетит, мочегонных средств или препаратов гормонов щитовидной железы.
Г. Пациенты воспринимают себя как слишком толстых и испытывают сверхценный или навязчивый страх ожирения, что обычно приводит к поддержанию массы тела на уровне ниже нормы.
При отсутствии одного из вышеприведенных ключевых признаков устанавливается диагноз «атипичная нервная булимия» (F 50.3).

Клиническое обследование начинают с изучения анамнеза, который у больных остеохондрозом позвоночника и блокировками! суставов имеет некоторые особенности. В первую очередь вопросы должны быть направлены на выяснение локализации, иррадиации и характера субъективных болевых ощущений, их продолжительности и особенностей провоцирующих факторов.
У лиц молодого возраста надо спрашивать не только о болях (в данный момент они могут не беспокоить), но и о чувстве тяжести, усталости в спине, дискомфорта в том или ином отделе позвоночника, возникающих при движениях, длительных статических нагрузках и других воздействиях.
Некоторые больные на вопрос о болях могут отвечать отрицательно, акцентируя внимание на других, более значительных для них жалобах, например, головокружение, шум в голове, онемении в руках, чувстве тяжести за грудиной, перебоях в области сердца и др. Подробно выясняют факторы, провоцирующие появление жалоб, а также наличие травмы в анамнезе, которая может являться одной из главных причин функциональной блокады.
Затем изучают историю развития заболевания. Устанавливают продолжительность болезни, характер ее начала, провоцирующий фактор и первоначальный синдром. Уточняют последующие обострения и ремиссии заболевания. Уже по этим данным можно умозрительно представить локализацию поражения, механизм возникновения боли и других расстройств, а также основной патоморфологический субстрат, лежащий в основе патогенеза.
Необходимо уточнить дату начала последнего обострения, провоцирующий фактор и клиническую картину его проявлений. Если имело место поражение других отделов позвоночника или сУставов, то оно описывается по указанным пунктам.

Соматогенные (симптоматические) депрессии развиваются вследствие соматических, эндокринных заболеваний, токсических, в том числе и медикаментозных, воздействий. Манифестация и редукция депрессивной симптоматики в этих случаях тесно связаны с течением основного заболевания. При соматических депрессиях в их клинической картине превалируют неврозоподобные и субпсихотические состояния астено-депрессивной, тоскливой, тревожной и апатической структуры. Однако возможны и развернутые собственно депрессивные синдромы. Наиболее часто такие депрессивные расстройства наблюдаются при сердечно-сосудистых, онкологических заболеваниях, бронхиальной астме, язвенной болезни, гепатите, циррозе печени, сахарном диабете, постинфекционных состояниях, инфекционном мононуклеозе, системной склеродермии, уремии, гипоксических синдромах, гиповитаминозах, гипотиреоидизме, гипокалиемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, при применении стероидных гормонов. Соматогенные депрессии, в [зависимости от преобладающей в их клинической картине симптоматики (депрессивной, астенической или тревожной), в соответствии с МКБ-10, классифицируются как «органическое тревожное расстройство» (F 06.4), «органическое депрессивное расстройство» (F 06.32), «органическое астеническое расстройство» (F 06.6).

Кардинальные положения о нозологической квалификации психических расстройств, сформулированные еще в конце XIX века Г. Шуле (1880), не устарели и сейчас и во многих случаях являются достаточно надежным ориентиром для их диагностики. Г. Шуле считал, что при ее проведении необходимо учитывать следующее:
— Психопатологические синдромы практически всегда комбинируются, причем более тяжелые синдромы включают в себя симптоматику менее тяжелых.
— Психические заболевания развиваются поэтапно. Для каждого этапа (стадии) заболевания характерна своя симптоматика, но все эти стадии являются проявлениями единого болезненного процесса с определенным стереотипом развития.
— На первоначальных этапах заболевания психопатологические симптомы отличаются непостоянством, и только затем они принимают отчетливую синдромальную структуру, которая обедняется в исходных стадиях заболевания.
— Психической патологии, в силу ее выраженной индивидуальности, присуще практически неограниченное разнообразие конкретных болезненных форм, поэтому психическое заболевание однозначно «уложить» в любую классификационную схему принципиально невозможно.
— Нет ни одного психопатологического симптома, который позволил бы диагностировать не только конкретное психическое расстройство, но и наличие психической патологии вообще.
— Нозологический диагноз может быть поставлен только на основании совокупных результатов обследования больного, детального анализа его анамнеза и длительного наблюдения. В основе диагностики лежит выявление специфических изменений характера больного, то есть изменений склада его личности. — Поэтому к положению В. Гризингера: «психические заболевания — суть заболевания мозга» необходимо добавить «психические заболевания — суть заболевания личности».

Рассмотрев основы синаптической передачи, мы переходим к краткому изложению тесно связанных с ее нарушениями нейрохимических теорий депрессии. Согласно существующим представлениям, «депрессия» является следствием возникшей гипофункции и дисбаланса между моноаминовыми системами организма: норадренергиче-ской, серотонинергической и дофаминергической. Например, серотонин и дофамин находятся в реципрокных (сопряженных) отношениях: блокада постсинаптических серотониновых рецепторов приводит к увеличению содержания дофамина. Однако полученные данные об изменениях концентрации моноаминов при депрессиях отличаются очень высокой вариабельностью. Это, по-видимому, зависит от особенностей формирования и клинических проявлений депрессивных расстройств у разных больных. То есть, от структуры депрессивного синдрома, этапа заболевания, степени выраженности депрессивной симптоматики и прочих клинических и демографических характеристик. Кроме того, определенная роль в формировании депрессии отводится ряду гормонов. Хотя, как правило, имеющиеся у таких больных эндокринные сдвиги в секреции гидрокортизона, тиреотро-пина, соматотропина, пролактина большинством исследователей рассматриваются как вторичные. Исключение составляет мелатонин, снижение концентрации которого считается патогенетическим фактором возникновения сезонных депрессий. Таким образом, к настоящему времени сформулировано четыре нейрохимических теории развития депрессивных расстройств: норадренергическая, серотонинергическая, дофаминергическая и нейроэндокринная.

Типология депрессивных расстройств представляет собой достаточно сложную теоретическую проблему и обладает первостепенным значением для выбора адекватной терапии и построения надежного прогноза заболевания. В теоретическом плане существуют два класса взаимодополняющих друг друга типологий депрессивных расстройств. Это классификации синдромальных вариантов депрессий, более характерные для «немецкой» и «русской» школ психиатрии, и «кластерные» или же нозографические классификации, которые в последнее время активно разрабатываются в англоязычной психиатрической литературе. Украинская психиатрия традиционно развивалась в русле первых двух школ. Клинические варианты депрессивных синдромов, выделяемых в настоящее время, а также этиологическая типология депрессий представлены в табл.. 2.1.
Практически все синдромальные варианты депрессий были описаны уже к началу XX столетия. В частности, анестетическая (де-персонализационная) депрессия была выделена Shafer А. еще в 1880 г. Другим примером служат классификации Каннабиха Ю.В. (1914) и Рыбакова Ф.Е. (1914). По классификации Каннабиха Ю.В., возможны следующие варианты депрессивного синдрома: меланхолический, апатический, астенический, ипохондрический, патохарактерологический (истерический) и дипсоманический. Рыбаков Ф.Е. дополнил данную классификацию тревожным, обсессивным и дромома-ническим вариантами. Таким образом, из выделяемых в настоящее время вариантов депрессий к середине прошлого века не были описаны только дистимическая (дисфорическая) депрессия (Вайт-брехтГ., 1952) и соматовегетативная («маскированная») депрессия (Шнайдер К., 1925). В дальнейшем разными авторами выделялось в качестве отдельных, «самостоятельных» вариантов депрессий различное их число. Причем камнем преткновения стали так называемые атипичные депрессии. То есть те клинические варианты депрессивного синдрома, которые помимо собственно депрессивных проявлений включают в себя симптоматику, относящуюся к другим психопатологическим синдромам.

Тоскливая депрессия считается классической формой аффективной патологии. Для нее характерны: тоскливое настроение, утрата эмоционального резонанса, идёаторная и моторная заторможенность, витальность аффекта, мысли о собственной малоценности, первичное чувство вины, суицидальные мысли, четкая суточная ритмика (со спонтанным улучшением самочувствия во второй половине дня), нарушение цикла сон — бодрствование и отсутствие у больного осознания своей болезни. Кроме того, в структуру тоскливой депрессии, как правило, входят различные соматовегетативные симптомы: сухость кожных покровов, расширение зрачков (мидриаз), снижение аппетита, потеря веса тела и замедление перистальтики кишечника. Под витальностью аффекта (Shneider К., 1925) следует понимать переживание глубокой, предсердной тоски — болезненной бесчувственности (anaesthesia psychica dolorosa), которое локализируется «где-то в груди» и приносит больным «невыносимые» страдания. Таким образом, в психопатологическом плане витальность аффекта имеет три основных компонента: собственно меланхолический, анестетический (деперсонализационный) и сенестопа-тический. Первичное чувство вины (Weitbrecht Y.,1967) — это психологически не объяснимый, не обусловленный личностными особенностями больного, первичный феномен. Он заключается в непоколебимой уверенности больного в собственной виновности, которая не касается упущений и промахов, совершенных пациентами из-за болезненного состояния. Тоскливая депрессия преимущественно встречается при «эндогенных» депрессиях, она возникает аутохтон-но, то есть без связи с внешними событиями, и протекает фазно, т.е. периодически. По степени выраженности симптоматики классическая тоскливая депрессия может быть как легкой — циклоти-мической и гипотимической (субпсихотической), так и тяжелой — меланхолической и бредовой. Но в любом случае все вышеперечисленные стержневые симптомы, хотя бы в рудиментарном виде, в структуре депрессивного синдрома сохраняются.

Анестетическая депрессия (Shafer А., 1880) характеризуется болезненным чувством отчуждения эмоций. Такие больные предъявляют жалобы на отсутствие чувства сопереживания, тусклость, безжизненность как окружающего мира, так и себя самого, «одеревенение» в душе, в голове, притупление вкуса, обоняния. Они ощущают, что мир отделен от них «пеленой», он как бы «нарисован», а сами они мучительно переживают отсутствие у себя чувства любви, эмоционального резонанса и привязанности. При этом они сообщают, что понимают, что должны любить своего ребенка, но сами таких эмоций не испытывают. Это приносит им невыносимые страдания. Таким образом, стержневым симптомом анестетической депрессии является витальный феномен болезненного бесчувствия, который сопровождается тревожным, тоскливым или апатическим аффектом, сглаженностью его суточных колебаний и стертой психомоторной заторможенностью или суетливостью. Сам феномен анестезии складывается из ауто- (отчуждение чувств, мыслей), сомато- (отсутствие ощущений голода, потребности в сне и т.д.) и аллопсихической (тусклость, безжизненность окружающего мира) деперсонализации. Степень выраженности этих трех компонентов деперсонализации в каждом конкретном случае различна. Какой-либо из них у больного может быть редуцирован, но при его тщательном обследовании и ауто-, и сомато-, и аллопсихическую деперсонализацию всегда можно выявить. Необходимо еще раз подчеркнуть, что явления деперсонализации в качестве облигатного симптома (anaesthesia psychicn dolorosa) входят в структуру тоскливой депрессии. Поэтому выделение самостоятельного деперсонализационно-депрессивного синдрома обусловлено стержневым характером анестезии. Последняя возникает у больного не на этапе полного развития меланхолического депрессивного синдрома, а с самого начала его заболевания, сосуществуя с тоскливым аффектом. Она занимает ведущее место в клинической картине депрессии.
Анестетические депрессии с выраженной деперсонализационной симптоматикой характеризуются затяжным, а чаще хроническим течением. Они с трудом поддаются терапии и встречаются главным образом при шизотипических (F 21 по МКБ-10) расстройствах и «постшизофренической депрессии» (F 20.6). Фазное течение депрессивно-деперсонализационного синдрома не редкость и при униполярной рекуррентной депрессии (F 33). В случаях сглаженности собственно депрессивного аффекта, с преобладанием в клинической картине заболевания тревоги и аллопсихической деперсонализации в соответствии с операционными критериями МКБ-10 такие состояния следует квалифицировать как «синдром деперсонализации-дереализации» (F 48.1).

Депрессия с навязчивостями (обсессивно-депрессивный синдром, неврозоподобная депрессия) впервые описана Рыбаковым Ф.Е. в 1914 г., а затем под названием обсессивная (ананкастическая) Lauter'oM Н. в 1962 г. Обсессивная депрессия характеризуется преобладанием в клинической картине фобических или обсессивно-ком-пульсивных переживаний, которые сочетаются с тоскливым, а чаще тревожным аффектом, психомоторной суетливостью и вегето-асте-ническими симптомами. При обсессивной депрессии суточная ритмика аффекта отличается нерегулярностью. Течению депрессивного синдрома свойственна выраженная реактивность, т.е. зависимость от внешних неблагоприятных обстоятельств.ного непреодолимые, чуждые его личности мысли, представления, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, движения и действия. Навязчивости характеризуются: 1) непроизвольностью, непреодолимостью своего возникновения; 2) стереотипной повторяемостью; 3) чуждостью, непонятностью содержания; 4) отсутствием характера «сделанности кем-то» (навязчивые мысли переживаются как свои собственные); 5) наличием постоянного чувства тревожного ожидания какой-либо неприятности. Кроме того, пациенты, как правило, осознают болезненный характер навязчивостей, и только на высоте состояния критика к ним резко снижается или вообще исчезает). Навязчивости усиливаются при борьбе с ними и практически никогда не реализуются. По своей структуре навязчивости подразделяются на идеаторные (собственно обсессии), эмоциональные (фобии) и двигательные (компульсии). С содержательной стороны выделяют следующие виды обсессий: 1. Ипохондрические фобии: разнообразные нозофобии, в том числе кардиофобия, канцерофобия, спидофобия, навязчивый страх смерти и сумасшествия. 2. Изолированные фобии: страх определенных животных, страх открытых пространств (агорофобия) или закрытых помещений (клаустрофобия), страх высоты, полета на самолете и многие другие. 3. Социальная фобия заключается в боязни оказаться в центре внимания окружающих и проявляется в разнообразных страхах: ответа у доски, на экзаменах, потери сознания в общественном месте, например в транспорте и т.п. 4. Навязчивые представления психо-травмирующей ситуации: ссоры с детьми, мужем, конфликта на производстве или в быту. 5. Контрастные навязчивости (мысли, влечения и/или представления), противоречащие морально-этическим установкам личности. Они переживаются особенно тягостно и часто сочетаются с идеями самообвинения. Их содержание бывает различным, например: желание смерти или нанесения увечья близкому человеку, желание неприемлемых сексуальных контактов, разнообразные хульные мысли. 6. Навязчивые сомнения, заключающиеся в мучительной неуверенности в правильности и законченности выполнения того или иного действия. С навязчивыми сомнениями часто сочетается страх загрязнения (мизофобия). Такие больные постоянно моют руки, кипятят посуду или испытывают мучительные сомнения в чистоте собственного тела. Навязчивые сомнения чаще других обсессий сочетаются с тоскливым аффектом и идеаторной заторможенностью. 7. Идеаторные навязчивости с индифферентным содержанием, к которым относятся навязчивое мудрствование, навязчивый счет и т.п. 8. Двигательные компульсии — разнообразные навязчивые действия, чаще возникающие как ритуалы для преодоления фобий или обсессий.

Реография (РГ)— это запись изменяющейся величины электрического сопротивления живых тканей, органов или участков тела при пропускании по ним (через них) переменного электрического тока, слабого по силе, но высокого по частоте. Отдельные 0рганы и участки тела обладают стабильной величиной электропроводимости, колебания электрического сопротивления обусловлены, в первую очередь, колебаниями движения крови, кровенаполнения сосудов и скорости движения крови. Это происходит в результате способности артериальных сосудов расширяться под воздействием увеличивающейся массы крови и вновь сокращаться, возвращаясь к исходному уровню, реография, по сравнению с другими методами, является наиболее информативной при таких синдромах, как плечо-кисть, передней лестничной мышцы, позвоночной артерии, сосудистой люмбоишиальгии и др., при которых сосудистый компонент является основным фактором патогенеза и клинических симптомов. Наиболее устойчивые записи получают при частоте 60-80 Кпд При таких частотах на реограммах улавливаются самые незначительные сдвиги сопротивления (до 0,05% от обще-то сопротивления), связанного с колебаниями кровенаполнения.